学校防控新冠肺炎疫情教师健康卡

南京市浦口外国语学校教师健康卡

学校：南京市浦口外国语学校 任教年级： 姓名： 联系电话： 教师及其同住家人是否去过疫情防控重点地区（打√） 否 （ ） 是（ ） 人员： 地点： 往返日期： 交通方式： 教师及其同住家人是否离开南京（打√） 否 （ ） 是（ ） 地点： 离宁日期： 返宁日期： 交通方式： 教师及其同住家人假期是否接触过疫情防控重点地区人员 （如有，请注明具体情况及最后一次接触时间；没有，填“无”） 教师身体健康 基本情况 健康 （打√） 姓名 共同居住人员 基本情况 与本人关系 其它情况 （请描述） 家庭成员身体健康基本状况 健康（打√） 其它情况（请描述） 告 知 书 尊敬的老师： 为了保证您和其他师生的身体健康，在此疫情防控的关键时期，请您如实填写以上信息，并每天关注自己的身体健康，如有发热、咳嗽、腹泻等异常情况，请立即去医院就诊。 感谢您的配合。 我已认真阅读以上告知书，签字： 2020年 月 日 每日体温测量统计表

日 期 早晨家中 自测体温 有无其 它症状 今日家 人情况 进校体温 午检体温 注： 1.此表用作健康档案，每人一份，每日进校时需要出示此健康卡。

2.填写内容要真实、准确、详细，填写人要据实上报。