职业健康检查表 

姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ）

职 业 健 康 检 查

中华人民共和国卫生部印制

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在岗期间（ ） 离岗时 （ ）

表

姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 接害工龄： 职业病危害因素种类及名称：

危害因素种类 粉尘类 名 称 矽 尘（） 煤尘(煤矽尘)（） 铸造粉尘（） 水泥尘 （） 陶瓷尘（） 电 焊 烟 尘 （） 铝 尘 （） 其他粉尘（） 氯气（） 二氧化硫（） 氨（） 硫化氢（） 氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（） 苯（） 甲苯（） 二甲苯（） 氯（） 氯化苯（） 正己烷（） 汽油（）甲醇（） 硫酸二甲脂（） 氢氧化钠（） 化学物质类 物理因素类 导致职业性眼病的危害因素 导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素 导致职业性皮肤病的危害因素 生物因素 其他职业病危害因素 高温（） 高气压（） 低气压（） 局部振动（） 甲醛、酚（） 硫酸（） 盐酸（） 硝酸（） 氮氧化物（） 紫外线 （） 噪声（） 硫酸（） 盐酸（） 硝酸（）氢氧化钠（） 乙醇（）甲醛（） 受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

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一、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 二、既往病史 三、急慢性职业病史

病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期

四、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） —————— 周期

五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，

死产 次，异常胎 次

六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；

七、其它

工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 3

八、症状

项 目 1.头痛 2.头（晕）昏 3.眩晕 4.失眠 5. 嗜睡 6. 多梦 7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力 10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退 15.视物模糊 16.视力下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪 20.嗅觉减退 21.鼻干 22.鼻堵 23.流鼻血 24.流涕 25.耳鸣 26.耳聋 27.口渴 28.流涎 29.牙痛 30.牙齿松动 31.刷牙出血 32.口腔异味 33.口腔溃疡 34.咽痛 年 月 日 项 目 35.气短 36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦 46.恶心 47.呕吐 48.腹胀 49.腹痛 50.肝区痛 51.腹泻 52.便秘 53.尿频 54.尿急 55.尿血 56.皮下出血 57.皮肤搔痒 58.皮疹 59.浮肿 60.脱发 61.关节痛 62.四肢麻木 63.动作不灵活 64.月经异常 65. 66. 67. 医生签名 年 月 日 *有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示

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九、体征 项目 一般状况 检查结果 次/分 mmHg 检查医师（签章） 备注 一般情况 脉率 血压 裸视力 L R 视力 矫正 晶体 眼底 L R 五 外耳 左 右 鼻 口腔 咽喉 心脏 官 听力 内 肺 肝 脾 科 项目 检查结果 检查医师（签章） 备注 5