医院感染管理制度
e) 医院的医疗废物统一有上级卫生行政部门指定的单位回收处理，废物管理人员做好与处
置单核对签证工作，总务科每日按要求填写和确认危险废物转移联单并妥善保存联单。 f) 供应室回收和产生的医疗废物，按规定进行消毒毁形，封闭包装后集中存放在指定场所，
直接由指定单位回收，并做好数量和重量的核对登记手续。
g) 各科室应加强管理，任何科室和个人不得私留、转让、买卖医疗废物。
h) 医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求采取紧急处置措施： 1）医疗废物发生流失或被偷窃应及时向总务科报告，总务科在接到报告后应及时追查并提出追究相关人员责任的意见。
2）医疗废物发生泄漏、扩散时应确定泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，并立即向控感科、总务科报告，及时组织人员对现场处理，对泄漏物及受污染区域或物品进行消毒或作其他无害化处理，必要时封存污染区域防止扩大污染。 3）发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害的，需要对致病人员提供医疗救助和现场救援的重大事故时，应立即向医务科报告，并采取紧急处理措施。
4）事故处理工作结束后，总务科和相关科室对事件的起因要进行调查，并采取有效的防范措施，预防事故的再次发生。
i) 任何科室和个人必须遵守本办法，若违反本办法经查核实，依照有关法律、法规的有关
规定给予严肃处理。
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医院感染管理制度
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须在分管院长的领导下，由药剂科统一计划，集
中采购，使用科室不得自行购入。
2. 医院采购一次性使用无菌医疗服务器，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医
疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3. 每次购置，采购部门必须进行质量验收，实行验收登记，订货合同、发货地点及货款汇
寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌和失效期等中文标识。验收时，由药剂科通知供应室等相关人员参加，验收不合格者禁止入库。
4. 药剂科应设专门帐册，专人登记，登记内容应记录每次订货与到货的日期、生产厂家、
供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5. 物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≧20cm，距墙面≧5cm；不得将包
装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
6. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，如不合要求应退回供应
室。
7. 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细
记录，报告药剂科和院感办。
8. 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部
门，不得自行作退、换货处理。
9. 一次性使用无菌注射器具统一由供应室发放，供应室有质量管理和监测措施。
10. 一次使用无菌医疗用品用后，须由使用科室进行分类收集在医疗废物中，每天1—2次交
至医院废物暂时贮存间，并且每月定期交由市医疗废物处置中心进行集中无害化销毁处
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医院感染管理制度
理。要求专人交接管理，并及时进行登记。禁止重复使用和回流市场。
11. 院感办行使对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等工作的监督检查职责。
对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等应进行不定期抽查、监督。
医疗废物泄漏、流失事件处理应急预案
根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，要科学、规范、有序地处理医疗机构医疗废物泄漏、流失事件，做到早发现，早报告，早控制，以便采取紧急处理措施，避免因医疗废物泄漏、流失而造成的环境污染和疫病流行的发生，特制定本方案
1、加强组织领导，成立医疗废物泄漏、流失事件领导小组。日常工作由护理部、院感办负责。 2、医疗废物泄漏、流失事件确定与报告：当事人或当事科定发现医疗废物（如用后的一次性使用医疗器械、医疗用品及卫生用品、菌种、毒种、废弃的医学标本、人体组织等）丢失或泄漏后应立即以最快的速度报告院感办及护理部，并对现场进行保护。院感办及护理部接到报告后立即到达现场，对事件进行确认。院感办按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定的时限向当地卫生行政主管部门报告，同时立即报告医院领导。 3、医疗废物泄漏、流失事件紧急处理措施：
（1）确定泄漏、流失、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、地点、影响范围及严重程度。 （2）组织有关人员对现场进行处理，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
（3）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用工具也应进行消毒。
4、在处理事件之前，所有工作人员应严格自身防范后进行工作，处理工作结束后，院感办要对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件的发生。
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医院感染管理制度
工作人员职业安全制度
1. 工作人员（包括医、护、技、清洁以及后勤行政人员）在工作中应执行标准预防的原则
即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质，必须采取防护措施。
2. 禁止医务人员在非工作场所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。
3. 职业防护既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，防止医务人员把
自身手上的菌群转移给病人，防止医务人员变成传播微生物的媒介（即防止医务人员将从病人或环境中获得的病原微生物在人群中传播）。当直接接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套不能代替洗手，因此脱手套后必须立即洗手。接触不同的病人时必须更换手套，对同一病人而言从接触污染部位到清洁部位时，也应更换手套。
4. 病人的血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，应戴口罩、眼罩或面罩、并穿防
护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。
5. 被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器应及时清洁消毒处理。 6. 锐利器具和针头使用后及时收集在利器盒内，以防刺伤。 7. 按要求对特殊感染病人进行相应的隔离措施。
8. 医务人员进行医疗操作或清洁消毒时，应严格遵守各项操作规程。
9. 工作人员工作中应加强自身防护。如操作时应衣帽整洁、戴口罩；搬运救护外伤出血病
人时穿隔离衣；对疑有特殊感染者必须按要求进行隔离、防护。
10. 根据防护对象对医护人员造成职业暴露途径不同采取相应的隔离措施，（包括接触隔离、
空气隔离和飞沫隔离）。
11. 对发生职业暴露的工作人员及时进行登记，并对其定期跟踪随访。
医务人员职业暴露防护措施
1、医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这类物质时，必须采取防护
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医院感染管理制度
措施。
2、医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：
（1） 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作规程
完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2） 在诊疗、护理操作过程中，在可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人
员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （3） 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时
必须戴双层手套。
（4） 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止
被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全设置。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
3、根据职业暴露危害的控制方式的不同，采用基本防护、加强防护、严密防护3种措施。具体如下：
（1） 基本防护：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。此防护适用于在医疗机构中从事诊
疗活动的所有医护人员。
（2） 加强防护：在基本防护的基础上，按危险程度使用以下防护用品：操作人员皮肤破损
或直接接触体液或破损皮肤黏膜的操作时使用手套；在有体液或其他污染物喷溅的操作时使用防渗透隔离衣、防护镜或面罩；进入隔离病房时可穿隔离衣、戴外科口罩。此防护适用于进行体液或可疑污染物操作的医护人员、传染病流行期间发热门诊的工作人员及转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员等。
（3） 严密防护：在加强防护的基础上使用面罩、防渗透隔离衣。此防护适用于进行有创操
作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。
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医院感染管理工作制度(总)
