医院感染管理工作制度（总） 

医院感染管理制度

医 院 感 染 管 理 制 度 及 工 作 职 责

1

医院感染管理制度

医院感染管理委员会工作制度

1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。

2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源，及时制定控制措施，组织落实。

5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。

6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。

7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。

医院感染管理办公室工作制度

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1. 制定医院感染管理计划，并组织实施。

2. 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3. 及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上

报院领导和院感染管理委员会。

4. 对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感

染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。

5. 定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标

项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。

6. 对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上

报医院感染管理委员会。

7. 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规

2

医院感染管理制度

范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。 8. 定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考

核。

9. 监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监

测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。

10. 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院

通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。

医院感染管理质控小组工作制度

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

3

医院感染管理制度

医院感染管理委员会工作职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专（兼）职人员主要职责

1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实

施。

3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责

人报告。

4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处

理。

4

医院感染管理制度

8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

临床科室负责人医院感染管理职责

1、在医院感染管理办公室的指导下负责指导本科室医院感染的预防与控制工作。 2、组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。

3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全科性的医院感染知识培训。

4、负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。

5、发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理办公室进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。

医院感染监控医生职责

1、督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。监督、指导本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。

2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理办公室。

3、了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助调查、处理和控制。 4、协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。

5