韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用
总额控制下按病种分值结算实施办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。
第二条 按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。
第三条 本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。
第四条 本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。
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第二章 基金付费总额的确定
第五条 城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：
当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金
第六条 城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：
当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金
第七条 全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。
第三章 医疗机构集团划分与集团付费总额的确定
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第八条 全市定点医疗机构按照医院级别划分为三个集团，分别为：
（一）第一集团为三级定点医疗机构；
（二）第二集团为二级和二级专科定点医疗机构； （三）第三集团为一级和未定级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。
第九条 年中医疗机构等级（类别）发生变化的，于下一年度调整其所属集团。
第十条 各集团年度付费总额按城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险分别确定。具体如下：
各集团付费总额占比=（各集团近三年统筹基金记账额÷全市近三年统筹基金记账总额）×100%
各集团付费总额=全市当年付费总额×各集团付费总额占比
各集团每年统筹基金记账总额增长超过9%的部分不纳入付费总额计算基数。
第四章 病种分值的确定
第十一条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。
第十二条 根据全市医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，
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按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。
第十三条 根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。
第十四条 统计每个常见病种近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出“初步病种分值”。
第十五条 “初步病种分值”征求医疗机构意见后，由市社会保险经办机构组织医疗保险专家结合医疗机构意见进行纠编，确定病种分值库。每年新增的病种按现行病种分值确定方式增编。
第十六条 《韶关市基本医疗保险病种分值表》（详见附件）涵盖病例数95%以上的常见病种共2637种，在2637种病种基础上结合不同的诊疗方式确定4806种病种分值。
第十七条 常见病种分值经确定后，原则上两年内不予调整。如因医疗技术发展、政策调整、病种结算出现偏差等原因，导致需增加或修改部分病种类型或分值，应由市社会保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。
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第五章 医疗机构系数的确定
第十八条 医疗机构系数根据前3年住院次均费用计算确定。下一年度医疗机构系数由市社会保险经办机构于每年12月底前确定后报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。
第十九条 各医疗机构系数确定方式如下：
（一）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院医疗总费用÷本医疗机构住院总人次；
（二）各集团住院次均费用=本集团住院医疗总费用÷本集团住院总人次；
（三）医疗机构次均费用得分=医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）；
（四）医院系数范围为0.85-1.00。医疗机构住院次均费用得分>1.00的，医院系数确定为1.00；医疗机构住院次均费用得分≥0.85且≤1.00的，按照实际得分确定医院系数；医疗机构住院次均费用得分<0.85的，医院系数确定为0.85。。
（五）前3年医疗机构住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入医疗机构系数计算。
（六）新增医疗机构的系数固定为所在集团的系数下限，2个医疗保险年度内保持不变。
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韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法(征求意见稿)
