五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故
1．事故经过
某年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。 11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。 2．事故原因
（1）空分车间是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。
（2）操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。
（3）氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，
门向内开，致在紧急情况下，不便撤离。 3．防范措施
（1）增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。 （2）组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。
（3）严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。
六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故
1．事故经过
2002年4月28日9时左右，热电下部岗位操作工常某及郭某在巡检时发现，3#锅炉冷灰斗南侧入孔门突然外溢燃烧的灰渣，3#鼓风机地面油污被引燃。他们当即报告车间。车间副主任吴某派操作工穆某带领民工灭火、清理现场并疏通冷灰斗积渣。10时左右捅北侧出灰口时，赤热的细灰大量涌流，点燃地面油污，飞灰和黑烟顿时弥漫了现场，不断排出的热灰及炉渣喷向来#、4#球磨机，引起仪表控制及动力电缆着火。在紧急情况下（球磨机高位油箱面镜系有机玻璃，遇火易爆裂，润滑油会大量溢泄），下部司机立即关停了输油泵，球磨机跳车（仪表联锁保护装置启动）。
灰渣引燃油污及电缆，大量烟气由电缆沟窜入场#、3#、4#炉控制室。球磨机跳车后，10时7分38秒热电报告调度室：控制室全黑了，要求
停炉。调席根据蒸汽压力减量时，接到火警的消防车已赶来扑救。 10时11分13秒一系统负荷由4.1万m3减至3.6m3。30秒后，调度员周某向调度室据此信息于10时12分18秒再次要求减量至2.5万m3；10时15分10秒又通知压缩开3台“3回1”阀减量。10时19分46秒调度通知压缩减至2机最低量，即1.2万m3，3台机停车。5分钟后要求减至1机最低量。10时26分40秒调度员余某从压缩现场报告调度室：一系统已停3台剩2台，一入煤气管压力偏高（16KPa），要求降压至5-6KPa。10时30分调度长钟某通知煤鼓岗位停运1台煤气鼓风机。
压缩岗位遵照调度指令，连续实施操作。在执行停止3机供气指令，将1#机切除过程中，调度再次指令停止4台机供气，保留1机最低量运行。2#机切气停运后，操作工赶往3#、4#机关阀门时，1#机操作工任某返回，停1#辅机。在按动循环油泵停车按钮时，西配电柜内发生火花，随即听到一楼爆鸣，火焰从1#机回中小学管缝隙窜至二楼平台。操作人员在用灭火器扑救的同时报告调度报火警。随后，1#机自动启动（初步判断系开车回路控制电缆烧结短路所所致）。该机操作工任某及工长段某见装
立即赶往总变要求拉闸停车，另一操作工魏某报告调度。拉闸停车后，一楼大火熊熊，浓烟滚滚。车间技术潘某及操作工魏某发现煤气从倒“U”型出水管外泄燃烧，判断1#机水封被冲破。在报告调度室要求停止一入总管供气的同时，在消防水枪的掩护下，打开了1#机水封上水阀，煤气火焰很快熄灭。一楼顶部电缆桥架上的火势仍然很猛，并不时伴有爆鸣。报告调度完全断电后，经消防队员和其他员工的全力
扑救，11时50分火势被彻底熄灭。 2．事故原因
（1）热电火灾事故原因
①直接原因：3#锅炉长期高负荷运行，燃煤灰粉高达40%，炉膛正压大，无法燃尽的煤粉被带至炉膛上部燃烧，致使水冷管壁表面大量结渣。近期煤质的进一步恶化，使冷灰斗积存了大量灰渣。而炉子在运行状态下无法彻底彻底清理，加之炉膛上部大渣块掉落，引发大量积渣倾泄。
②管理原因：ａ、车间工艺管理滞后，对煤质变化没有确定防范措施，排渣管理不严、排渣不及时。ｂ、工作安排不周密，只强调积渣的疏通，忽视了工作过程的安全防范。ｃ、油污未清除 （2）压缩岗位火灾事故原因
①直接原因：ａ、1#机操作工任某在现场煤气外泄时，未发现异常，仍按常规操作程序停运辅机，导致电火花引燃配电柜内积聚的煤气。ｂ、煤鼓操作工刘某、付某对设备运行过程中的压力变化监测、调整不及时。ｃ、系统大幅度减量时，调度室未给煤鼓、压缩岗位监视一入压力的明确指令，使一入压力超标，冲破水封。
②管理原因ａ:压缩岗位配员不足，系统在短时间内大幅度减量时，操作工忙于现场处理，忽视了对一入水柱压力的观察。ｂ、调度室在处理突发事故时，忙于事故岗位的联络指挥，忽视而不见了其它岗位的防范措施。ｃ、煤鼓岗位设在电除尘岗位，无法发现煤气压力的波动和异常。ｄ、压缩岗位对系统减量后，对一入压力超标，水封可能
被冲破无预见性。 3．防范措施
（1）热电火灾事故防范措施
①冷灰斗排渣口改变方位，避开球磨机等重要设备。 ②出渣口盖板限定开度，避免大量热灰渣涌出。 ③及时清除现场油污等易燃物。
④加强管理，提高巡检质量，及时发现和清理灰渣。 ⑤及时清理炉膛结渣，避免冷灰斗堵塞。 ⑥加强安全教育，真正做到安全生产“五同时”。 （2）压缩岗位火灾事故防范措施
①分别给一、二系统增设煤鼓上下限压力报警装置，并将监视信号移至电除尘操作室内，以便监控。 ②对现行《压缩岗位操作法》进行修改。
③编写事故案例，组织员工学习讨论，杜约类似事故再次发生。 ④加强调度及有关操作岗位人员的专业知识培训学习，规范调度指挥和岗位处理程序。
⑤在适当的时候完成对压缩水封的技术改造。
七;制度不全操作不当 引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故
1. 事故经过
2005年9月28日凌晨6时39分，开发区某公司的板材工厂，在做投产各项准备，对2楼的浆液贮槽进行了MMA清洗，洗涤后发现槽底有块状固
化工厂事故案例分析
