A.3-1《食品经营许可证》延续申请书
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《食品经营许可证》延续申请书
申请者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。
填报说明
1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。
3. “原核准容”栏严格按照原食品经营许可的容填写。 4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 6. 如因容过多，表无法填写，可后续页。
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》延续申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料
《食品经营许可证》延续申请表
许可证编号 社会信用代码（） 经营者名称 住所 经营场所 仓库地址 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 原 核 准 容 主体业态 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：地址，并上传截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无； 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售
□保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否 有效期至 发证机关 年 月 日 食 经济性质 □企业□个体工商户□农民专业合作社□其它 品 经 申请副本数（份） 职工人数（人） 营 邮政编码 者 应体检人数（人）基 E-mail 本 信 布局流程、设施设备等容有□无 息 无变化 □有（另附变化情况说明材料） 延续许可证延续期限 年 月 信息
《食品经营许可证》延续申请表
