5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文 每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分； 字证明 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。 7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此 确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 导致的差错扣每次扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时 重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分； 实施双重检查
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每 报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医次扣30分； 师使用 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分； 准备工作已经全部完成 由此导致的差错扣每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估未制定扣5分。 制度与工作流程 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和每一环节不合要求扣5分； 手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次 无菌操作规范，确保临床操作的安全性 扣30分； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感 染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控不合要求扣10分； 制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提每一环节不合要求扣5分； 供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包包含项目不符合实际情况扣5分； 括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤每一环节不合要求扣5分； 其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运 送、交接、处理的规定，并认真落实 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、 挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置护理人员配备不足扣5分； 合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4） 目标八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全 （不良）事件报告系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
目标十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分； 的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确 手术（或有创性操作）前和药物治疗时 认患者身份每次扣10分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告未告知每次扣5分； 知其对诊疗服务质量与安全的重要 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途未公开扣5分； 径
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（重症监护室） - 图文
