质量考核内容及标准 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； 评分方法 无输血指征者，每次扣20分； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。 务科是否审核）手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋叉配血申请单上。 条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 7.成份输血率≥90%。 输血记录不规范每次扣5分； 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。 每下降1%扣10分；
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理。
五、医院感染管理
质量考核内容及标准 评分方法 调查处理扣20分； 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规每项扣10分； 章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分； 务，建立完善的医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分； 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分； 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分（总计10分）； 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留
置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分； 制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分； 关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 每件次扣20分； 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；
20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 发生职业暴露未报告扣10分； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分； 肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。
六、感染性疾病管理
质量考核内容及标准 1.感染性疾病科建设是否符合规定 2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。 评分方法 建设不符合要求扣分； 未执行制度扣分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 3.是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、未健全相关制度扣分；
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（重症监护室） - 图文
