1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 （十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率≥90% 未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。 每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每有患方签字） 次扣5分。
7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合每发现一份不合格扣5分。 格率≥95％。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时归档率100%。 10.是否知晓病历复印程序 每发现一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分。 及签名 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 （一）随诊制度 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分
1.是否执行到位 2.是否有虚假行为 （二）知情同意制度 执行不到位扣10分； 有虚假行为扣20分。 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知危重病情告知等是否签署知情同意书 等每发现一次未签署知情同意书扣10分 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，未履行告知手续每次扣3分 使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整
三、临床合理用药
质量考核内容及标准 评分方法 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分。 则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全每一环节不到位扣5分； 性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分； 障合理用药。 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分； 药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，10分； 及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，10份，归档病历10份），低于1%扣5分； 合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、2.无分析评估报告扣5分； 抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3.药占比每超1%扣5分； 价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌10分； 药物占药品消耗比例≤25% ； 2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 药敏试验； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。；
执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣5分； 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制1人未培训扣5分； 并履行职责，落实临床药师培训工作计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监无报告登记记录和监测记录各扣10分， 测报告制度并按要求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少1.未设立药学咨询窗口扣5分； 编写发布《药讯》四期； 2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；1.未按规定要求进行监测扣10分； 开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；
四、临床用血
2.未开展每项扣10分。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（重症监护室） - 图文
