欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
护士延续注册健康检查表
时间：2021.01.01 创作：欧阳美 指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
姓 名 工作单位 出 生 地 即往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 性别 出身日期 近 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 外科肛 门 泌尿生殖器 其 它 内科血 压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 医师签字: 腹部器官 其它 胸部X线透视 肝 脾 医师签字： 欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
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心 电 图 转 氨 酶 医师签字： 乙肝概略抗原 右 右 矫正左 视力 耳疾 其它眼疾 化验员签字： 医师签字： 眼 视左 力 右 听力 左 五 官 科 耳 鼻及鼻窦疾病 咽喉 其它 主 检 结 果 （以下部分请在合适的项目上用“√”暗示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列合适的项目上用“√”暗示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖印 主检医师签字：填写日期：年月日 注册机关盖印 注 填报日期：年月日 册 机关意见 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
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2．体检后此表交注册机关。
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