附件一
创建绿色施工文明平安工地申报表
20 年上半年（ ） 下半年 （ ）√ 区县建委收单编号：
工 程 名 称 工 程 地 点 总 包 单 位 建 设 单 位 开工竣工日期 工程建设类型 施工部位／已完成工作量 联系电话 联系电话 施工许可文件证号 工程建设规模 结构类型／建筑物层数和高度 总包项目经理 申报联系人 房屋 市政 轨道交通 本人代表申报单位已经确定上述申报内容属实。 总包项目负责人：（签字） 总包单位签章 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 首 次 考 核 安 全 管 理 生 活 区 管 理 现 场 和 料 具 管 理 绿 色 施 工 脚 手 架 安 全 防 护 施 工 用 电 塔 吊 和 起 重 吊 装 机 械 安 全 评定结果 集团总公司、进京施工企业驻京管理机构意见：
负责人： （单位签章） 年 月 日 工程所在地 区县建委审查意见： 10 保 卫 消 防 负责人： （单位签章） 年 月 日 11 总 评 分 市住建委审核意见： 负责人： （单位签章） 注：申报表“施工许可文件证号”一栏，对以下工程请附页批准文件：协办单、国家重要工程、市属重大工程、区属重大工程、绿通工程、保障房项目。
附件二
北京市建筑工程绿色施工专项检查表
施工单位 工程名称
序标准 检查项目 检查情况 分值 管评定 分值 号 1 2 3 4 5 工程项目建立绿色施工管理组织机构 3 3 5 5 6 理 工程项目建立绿色施工管理制度 措工程施工组织设计有绿色施工管理措施 施 工程绿色施工宣传教育、检查整改纪录 现场运输车辆出入口设车辆清理冲洗设绿施，防止泥沙带出现场。 场地和主要道路有硬化、降尘措施 6 6 5 6 5 6 7 8 9 色施工措土方堆放、易飞扬颗粒材料有遮盖措施 采用商品混凝土、预拌砂浆施工 施工、办公和生活垃圾、废弃物分类封 施 闭存放，集中、清运不遗撒。 10 建筑物拆除、剔凿施工，市政道路铣刨和路基碾压施工，建筑物楼层内垃圾清理采取有效的降尘措施。 11 有限制施工基础降水和非传统水源再利用措施。 12 有节约用水、防止水资源污染和土质防污染措施。 13 14 15 16 使用建筑机械有节能和降耗措施 4 4 5 4 计量管理。 17 夜间施工不违规，噪声排放不超标，有监测记录。 18 办公区和生活区采取措施降低和控制人员活动噪声。 19 20 强噪音施工机具采取封闭措施 对施工区域内的遗址文物、古树名木、土地植被有保护方案和措施。 应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查人员 年 月 日
附件三 北京市施工现场检查汇总表
5 6 6 6 5 5 有减少资源消耗和材料节约再利用措施 现场办公、宿舍临建采用节能环保材料 水、电、气、热、燃料使用实行限量和 （aq-C1-6）
资质 等级 施工单位 开工 证号 资 质 项目经理
10年文明工地申报绿色施工专项检查表
