临床教学查房
承担科室(病区):产科 时间:2016—03-09 地点: 产科病区 记录人:
教学对象:规培医生史丽萍 段长胜 孙新荣 陈虎 王金磊 主管住院医师:史丽萍
主查医师(姓名及职称):李英副主任医师 其她人员(姓名、职称、职务、科室)
姓名:刘媛媛 职称:主治医师 职务:无 科室:产科 姓名:朱桂萍 职称:主治医师 职务:无 科室: 产科 姓名:郑玉洁 职称:住院医师 职务:无 科室:产科 姓名:周佳芳 职称:护士 职务: 无 科室:产科 教学查房题目:早产 pｒｅtｅrm bｉrth ｐｒeｍａｔuｒe ｂirth 病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史 姓名 年龄２7岁;性别:女 职业:无 主诉:停经28+6周,
病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):
已婚育龄女性,孕1产0。现孕史LMP20１4-06—１9,EＤＣ20１5—０３-26,平素月经规则,停经37天查尿ＨCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+４周在光明新区人民医院产检并建册、彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、ＯGTT等检查。行Ｇ６PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常、孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。于昨日０7:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日
来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３０W30D、门诊拟“１。完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。孕期体重增加约１０kg. 入院情况诊断及治疗方案:
查体:T３6.7℃ P９9次/分 R２0次/分 Bp117／70mｍHｇ,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。产科检查:宫高25cm,腹围9２cm,胎方位ＲＯA,胎心音140次/分,胎儿估重１500ｇ,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块、入院诊断: １)孕1产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈
住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):B超１月17日:晚孕,单活胎,ＲOA。BPＤ7４mm,FL59mm,AFＶ37ｍm,ＡＦＩ90mm,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约４2ｍm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情:孕妇完全性前置胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30＋1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗、孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化,必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无不适主诉。 点评(对病例情况汇报进行简评,就是否完整,补充汇报中遗漏得情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决得问题。):
目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:1、硫酸镁就是否继续使用?2、病人未做过糖尿病筛查,就是否要做？3、病人问什么时候出院？
体格检查情况记录:测Ｂp１17/70mｍHg,心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕7＋月大小,双下肢无水肿、产科检查:宫高2５ｃm,腹围9２cｍ,胎方位RＯＡ,胎儿估重1500ｇ,偶有宫缩, 胎心音１4０次/分,规则、
主查医师点评(观察实习医生就是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关得体检,纠正学生操作中得错误,进行了哪些规范操作示范):1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平;2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚、 主查医师归纳 规培医生发言: 1、逐条归纳病例特点:
史丽萍:该病例特点:１、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史;2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起得出血;4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜:1、孕早期提示胎盘前置,孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史;２、孕3０周无痛性阴道出血病史典型;3、无性生活及腹部受撞伤史,排除胎盘早剥;4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣:同意两位学姐总结得病历特点,补充一条,出血不多,妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断得要点,治疗原则。
陈佳:该病人诊断:1)孕１产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 ３)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:①已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则,因“停经3０+1周,阴道少量流血1天”入院。②查体:宫高25ｃm,腹围92cm,
胎方位RＯA,胎心音1４0次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。③辅助检查:B超1月１７日:晚孕,单活胎,ROA。ＢＰD74ｍm,ＦL5９mm,ＡＦV37mm,AFI９0mｍ,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约４2mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。鉴别诊断:1、胎盘早剥:支持点:阴道流血病史;不支持点:孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检查未提示胎盘早剥、结论:暂不考虑。治疗原则:抑制宫缩,止血,纠正贫血与预防感染、
韩小薇:诊断明确,1)孕1产0妊娠3０+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。 3、主查老师提出问题:
问题1:早产得分类,该病人属于哪一类？
问题2:先兆早产 tｈreatｅｎed preｔerm lａbor与早产临产pretermlabｏr得概念
问题3:早产得治疗原则
问题4:使用地塞米松得剂量与时机？ 问题５:抑制宫缩得药物 主管住院医师生发言:
1、针对实习学生得观点及瞧法进行初步评价:同学们总结得非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。 2、问题分析
该患者属于自发性早产
2、早产临产:１、规律宫缩伴宫颈管得进行改变 2。宫颈扩张1cm 3。宫颈展平〉80% sｌｘgs:不规律无痛感不伴有宫颈管得缩短
3、若胎膜完整,在母胎情况允许得情况下保胎到34周。
４、使用地塞米松得剂量与时机？孕34周前1周内有早产可能得病人都要
用药地塞米松促胎肺成熟,一般就是6mg。Q1２小时停用、
5、1、肾上腺素能受体激动剂2。硫酸镁 3.阿托西班 4。钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 回医生办
向实习学生提问。 提问实习生:
问题1:早产得定义就是什么? 早产得定义就是:
问题2:早产得分类？自发性早产 未足月胎膜早破得早产 治疗性早产 问题3:早产得高危因素有哪些?
答:多次流产及刮宫,高龄产妇大于３5岁,剖宫产史,曾学健补充:产褥感染,多次孕产史,吸烟吸毒病史,叶应青补充:辅助技术受孕者,子宫异常形态,妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
主查医师:大家回答很正确,有几个问题: 1、硫酸镁就是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查,就是否要做？3、病人问什么时候出院？
主查医师梅苏副主任医师发言: 1、首先针对实习学生、住院医师得观点及瞧法作进一步得点评,并解答她们得提问、
首先点评陈佳实习医生得病史回报非常细致,孕产妇孕期产检情况对疾病得诊断非常重要,这一点大家都有详细回报,诊断,诊断依据及鉴别诊断非常到位,准确,只有在体格检查上对体位得要求没有太注意,经过上级医师得指导相信以后工作中能注意到。上级医师得补充病史,体格检查及对实习医师得问题解答都非常到位准确,关于您们得提问我将一一解答。首先1、硫酸镁就是否继续使用得问题,书上并没有明确讲到使用硫酸镁得条件及应用时间,因为前置胎盘就是无痛性阴道流血,严格来说没有应用硫酸镁得指征,但就是这个病人入院体查有弱宫
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