青岛职业健康检查机构资质

青岛市职业健康检查机构资质

申 请 表

申请机构名称： （公章）

青岛市卫生和计划生育委员会制

填表日期： 年 月 日

填表说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。

五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。

七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表 拟申请项目旁打“√”。 八、本申请表一式两份，交卫生厅一站式受理大厅。 九、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2）《医疗机构执业许可证》（复印件）； （3）申请单位简介（初申请）； （4）职业健康检查工作总结（续展）；

（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）； （6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （7）完成的职业健康检查报告2份（续展）；

（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； （9）《职业健康检查资质证书》原件（续展） （10）职业卫生技术服务承诺书。 十、申报材料要求：

（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。

（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 （4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

申请机构名称 申请机构地址 单位性质 法定代表人 科室名称 负责人 固定及手机 初次申请□ 申请类别 续展 □ 证书编号： 邮政编码 职 务 科室人数 E-mail 传 真 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 申请 项目 （按职业健康检查项目分类表详细填写） 清单 □（1）法人资格证明材料（复印件）； □（2）《医疗机构执业许可证》复印件； □（3）申请单位简介（初申请）； 需附资料清 □（4）职业健康检查工作总结（续展）； □（5）专业技术人员职称证书及执业证书、职业健康检查资质证书（复印件）； □（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； □（7）完成的职业健康检查报告2份（续展） □（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； □（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）； □（10）职业卫生技术服务承诺书。 单 申请理由： 申请单位保证书 本申请表中所申报的内容和所附材料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 发证日期、编号及有效期： 发证日期： 年 月 日 编号： 有效期限： 年 月 日 至 年 月 日 经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日