浙江大学医学院附属儿童医院 临床综合能力评估记录表
（一）病例汇报
科室 picu 姓名 江 莹莹 日期 2015-11-4 开场白
我选择的病人是5床，因“呛咳伴声音嘶哑7小时，发热5小时”入院，目前诊断：急性喉-气管-支气管炎，喉梗阻。
一般资料
患儿，吴苛涵，女，4Y4M，体重15.5 Kg。患儿既往无重大疾病和治疗史，无药物过敏史，
无外伤史，无手术史，无输血史，无长期服药史。
主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划：
主诉：患儿7小时前因吃葡萄干和瓜子后在家中出现咳嗽，自述有异物卡在咽喉部，伴有气喘，无呻吟紫绀，无呕吐腹泻。至当地医院就诊，在当地医院拍胸片X片，未见异常，5小时前出现发热，未测体温. 入院日期：2015-10-29 入院诊断：气管异物待排?
入院时的病情、入院的治疗计划：患儿入院时精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠不安，体重无明显增减，入院查体:体温38.3℃，心率128次/分，呼吸44次/分，血压105/59mmHg，鼻翼有煽动，咽喉充血，呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及吸气性喉喘鸣，心律齐，腹软，肝脾肋下未及肿大。入院后完善相关检查，请五官科会诊，立即行喉镜支气管镜检查，术后转入监
护室，予面罩吸氧，甲强龙抗炎，喉氧雾化，沐舒坦化痰，物理降温对症治疗，根据病情变化及时调整药物。
检查异常/重要结果、治疗情况，特殊情况处置、护理干预
10.29 胸片CT+气道重建提示:未见明显异常;喉镜+支气管镜下未发现异物 10.30 0：40测体温39.1℃，遵医嘱予以美林应用及护理降温。
10.30 02:00血气pH7.244，HCO3-18.4mmol/L，ABE-8.2mmol/L，予以纠酸处理。10.30 11:40复测血气未见异常。
10.30 患儿小便较少，进量大于出量，遵医嘱予以速尿应用。
10.29血常规：WBC8.57*10/L，N63.8%，Hb138g/L，PLT348*10/L，CRP4mg/L ;10.31血常规+超敏CRP：WBC13.29*10/L，N84.1%,Hb125g/L，PLT344*10/L，CRP4mg/L。过敏源测定+免疫球蛋白:花生0.36KU/L，总免疫球蛋白E299IU/ml，提示过敏体质。细胞因子流失测定IL-694.9pg/ml，提示感染的可能，予加强罗氏芬抗感染治疗。
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并发症的观察：近期并发症
窒息，出血，感染，肺气肿。
干预后疾病恢复过程：(可以按系统评估)
精神心理、神经系统、心血管系统：入院时患儿神志清，颈软，双巴氏征阴性，心率166次/分，律齐，血压108/79mmHg。现患儿一般情况可，肝肋下未及。压疮评分21分，疼痛评分0分。
呼吸系统：入科时患儿面罩吸氧，呼吸促，可闻及吸入喉喘鸣，血氧饱和度在90%以上。11.1停面罩改大气吸入，呼吸平稳，SpO2>95%。11.2转科情况良好，听诊两肺呼吸音粗，未及罗音。
胃肠道系统：入科时予禁食。现饮食自备，胃纳可。腹软，大便正常，无便秘、腹泻等情况。
泌尿生殖系统：入院时自行排尿，色清。
置管：左手腕部静脉置管封管备用,置管固定妥，无渗血渗液，局部无红肿。
当前情况：
现患儿神志清，配合治疗，无不适主述，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射灵
敏。大气吸入，呼吸平稳，SpO2>95%。心律齐。腹软，胃纳可，无呕吐。自行排尿畅，尿色尚清。压疮评分21分，疼痛评分0分。目前诊断：急性喉-气管-支气管炎，喉梗阻。现患儿予罗氏芬抗感染，普米克雾化，Q1h监测生命体征，Q2h翻身，每天擦身一次口护三次，每周两次更换敷料。患儿病情稳定，11.2转呼吸科继续治疗。
当前存在的护理问题：
1 气体交换受损:与喉部炎症与支气管炎症有关。
2清理呼吸道无效：与炎症分泌物增多，粘稠及咳嗽无力有关。 3舒适度改变：与卧床有关。
4焦虑、恐惧：与父母分离，陌生环境，与病情急、重有关。 5知识缺乏：家长及患儿缺乏该疾病相关知识。 6合作性问题： 窒息，出血。感染，肺气肿。
护理重点
1.改善呼吸功能:
(1)环境：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，定时通风。
(2)休息：保证患儿充分的休息，减少活动；治疗及护理操作集中进行，尽量保持安定，减少机体耗氧量。
(3)体位:半卧位利于呼吸，平卧时垫高颈，肩部，定时翻身改变体位。 (4)氧疗：根据患儿的缺氧程度选择合适的吸氧方式。 (5)按医嘱正确用药，消除肺部炎症，促进气体交换。
2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物 （1）遵医嘱予以雾化吸入，稀释痰液。
（2）根据病情采取相应的体位，利于肺部扩张及分泌物排出。 （3）指导有效咳嗽，多予翻身拍背。 （4）不能自己咳痰者予按需吸痰。
（5）鼓励患儿多饮水，保证液体量的摄入，利于痰液排出。 3.给予足够的维生素和蛋白质，少量多餐。 （1）由流质渐过渡到正常饮食。 （2）指导家长准备营养丰富的清谈饮食。 （3）少量多餐，避免过饱影响呼吸。 （4）准确记录24h出入量。 4.促进患儿舒适
（1）遵医嘱用药，消除炎症，改善不适。
（2）保持环境舒适，床单位整洁干燥，使患儿处于舒适的环境中。 （3）给与舒适干净的病员服。 （4）床上舒适活动。 5.加强心理安抚
（1） 准许带入熟悉的玩具，衣物等，减少患儿陌生感。 （2） 准许患儿与父母纸笔交流，多陪伴患儿，增加感情。 （3） 形象化讲解病情，勿以玩笑恐吓患儿。
（4） 各项检查需向患儿解释，取得配合，操作尽量柔和 。
6.加强病情观察
（1）加强窒息观察：突然面色发绀，吸入性呼吸困难，憋气，大汗淋漓，呼吸暂停。 （2）感染出血：体温升高，痰液粘稠，不易咳出，痰中带血。
（3）肺气肿：呼吸困难，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，上腹涨满，桶状胸。 7.健康教育
(1)向患儿及家长讲解疾病相关知识,做好宣教。 (2)鼓励提问,对患儿及家长的提问耐心解答。 (3)使用各种方法提供信息,如:示教,图片,书面教材。 (4)指导鼓励患儿呼吸锻炼。
结束语
我结束汇报 药物名称 作用 副作用或不良反应 主要注意事项 罗氏芬 第三代头孢菌素类抗生素,用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染,尿路,胆道感染,以及腹腔感染,盆腔感染,败血症,脑膜炎等手术期感染与妇女 不良反应与治疗剂量有关,疗程有关,静脉炎,过敏反应,血象反应,头晕头痛,消化道反应,肝肾功能异常. 对头孢类过敏者禁用，胃肠道肝功能不全者要调节剂量,避免滥用药导致泌尿系统结石,急性肾后性肾功能衰竭。 沐舒坦 适用于各种原因引起的痰液不易咳出者如偶见皮症,恶心,胃部不适,食欲缺乏,腹痛避免与中枢性的镇咳药同时使用，对本要过敏者禁用，本品性状改变时禁止使用。 急慢性支气管炎,支气腹泻,快速静注引起管扩张,支气管哮喘等 头晕,腿痛和疲惫感
床边综合能力
