限制临床应用的医疗技术备案登记材料
（2024年12月31日修改） 一、拟开展限制类技术临床应用
拟开展国家及省级限制类技术临床应用的医疗机构,按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估,符合条件的可以开展临床应用,并于开展首例临床应用之日起15个工作日内,向我委备案。备案材料应当包括以下内容:
（一）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料（附件1）。
（二）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料。
（三）技术负责人(限于在本机构注册的执业医师)资质证明材料。
（四）限制类医疗技术临床应用备案汇总表（附件2）。
（五）《医疗机构执业许可证》附本复印件。
二、前期已取得备案确认并开展限制类技术临床应用 已经开展并备案相关限制类技术临床应用的医疗机构，按照《医疗技术临床应用管理办法》及相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合临床应用条件的，向我委备案。备案材料应当包括以下内容：
（一）前期备案公示文件或备案确认书复印件（加盖医疗机构鲜章）。
（二）限制类医疗技术临床应用备案汇总表（附件2）。
附件1：
限制类医疗技术临床应用自我评估表
医疗机构： 技术负责人 对照技术管理规范自查情况 医疗机构综合实力 相应诊疗科目 配套设施设备 人员资质 技术管理基本要求 综合评估结果是否符合开展该项技术条件 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 是□否□ 技术项目： 国家级□省级□ 职务/职称 技术自我评估真实性声明 本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名） 年 月 日 自我评估医疗机构意见 （对该项技术自查结果的真实性，是否同意备案该项技术项目的意见等） 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日 备注: 医疗机构联系人： 联系电话：
注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”
附件2：
限制类医疗技术临床应用备案汇总表
技术项目名称 国家级/省级 前期已备案技术 （是/否） 拟开展技术 （是/否） 自我评估合格（是/否） 备注
申请医疗技术临床应用备案材料
