校 验 申 请
我叫 现年 岁，现住禹州市花石镇 村 组，现已行医 年，我的资格证号是： 。
我的执业许可证号是： 。一年一度的年审
开始了，我恳请上级领导给予审批。 申请人： 年 月 日
违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表
做出处罚机关 事由 案发时间 处罚时间 行政处罚决定意见 是否执行 备注
医疗机构人员名录
专业技术护士执业
科别 姓名 性别 出生年月 行政职务 医师资格证书编号 备注
任职资格 证书编号
医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表
诊疗科目名称 医师人数 护士人数 必备医疗设备 备注
附表14
医疗机构校验申请书
申请单位 ：（章） 法定代表人 （章） （主要负责人）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管
理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不
属于法人单位的，填写主要负责人情况。
7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。
10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数
12.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。
14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
附表14—2
开业日期 年 月 医疗机构名称
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 隶 属
(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 关 系
(8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称
服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话 传真 邮政编码□□□□□□
姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女
法主
出生年月 专业 出生年月 专业 定要 代负 表责
职务 职称 职务 职称 人 人
最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222
面积 m 面积 m 业务用房方面 m
流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“√”
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 □05.06 其他 □01. 预防保健科 □07. 儿科
□07.01 新生儿专业 □02. 全科医疗科 □07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业 □03 内科
□07.04 小儿呼吸专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.02 消化内科专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.03 神经内科专业
□07.07 小儿血液病专业 □03.04 心血管内科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03.05 血液内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.06 肾病学专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.07 内分泌专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.08 免疫学专业 □07.12 其他 □03.09 变态反应专业 □ □03.10 老年病专业
万元
医疗机构校验申请书(新)
