宁海县胸痛中心诊治流程图（终稿）

目录

一．急性胸痛的分诊流程

二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图 三．STEMI先诊治后收费流程图 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 五．急性胸痛网络医院调度流程 六．ACS诊治流程图

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程 八．STEMI患者救治流程图（同二） 九．流程改进的方法

十．疑似ACS患者初始评估流程图 十一．运动负荷试验流程图 十三．心导管室启动流程图 十四．远程会诊及转运流程图

十五．区域协同救治STEMI患者流程图（同二） 十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图 十七．NSTEMI-ACS治疗流程图

十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图

十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图 二十．胸痛院前急救模式流程图改进版 二十一. 急性胸痛鉴别诊断流程图 二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图 二十三.院内发生ACS的诊治流程图 二十四. 主动脉夹层转诊流程图 二十五. 非心源性胸痛后续处理流程图 二十六. 平板试验出现病情变化处理 二十七. STMEI溶栓流程图

一．急性胸痛的分诊流程

是 分诊护士询问确定为胸痛患者 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支传导阻滞； PCI：经皮冠状动脉介入手术 二．针对不同来院途径STEMI 快速评估生命体征 患者的救治流程图 A．意识状态 5min内完成 B．呼吸情况 C．循环情况 （区域协同救治STEMI患者流程图） （STEMI患者救治流程图） 危重 否STEMI的症状<12h 胸痛诊室 是 绕行急诊至导管室 DIDO<30min STEMI：急性ST120段抬高型心肌梗死； 接诊胸痛患者 PCI：经皮冠状动脉介入手术；自行来院患者 CAG：冠状动脉造影术；网络医院转诊患者 D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊-转出时间；FMC：首次医疗接触。 12/18导联ECG 三．STEMI先诊治后收费流程图 10min内完成测量心率、血压 血氧饱和度 宁海县胸痛中心 （宁海县第一医院） STEMI的症状<12h 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 急诊医师判读 上传微信群 心内科、急诊医师判断患否 立即溶栓D-to-N<30min 转运时间<120min 胸痛患者就诊 90min内可完成者生命体征是否稳定 D-to-B 是 否 生命体征是否稳定 分诊护士接诊 患方同意 绕行急诊至导管室 心电图为STEMI、 稳定 直接PCI 介绍相应治疗方案及治疗费用 立即入抢救室紧急救治 是 否 迅速安排检诊床 新发LBBB、ST段压低 五．急性胸痛网络医院调度流程图 否 是 溶栓成功与否 立即溶栓D-to-N<30min 患者及家属选择 有检诊床 患者及家属选择无检诊床 急诊PCI 药物治疗 网络医院接诊胸痛患者 胸痛患者自行拨打120 迅速呼叫急诊医师同时将患者急诊医师继续诊治，评估 六．ACS诊治总流程图 安排转运担架床 联系120吸氧，监测生命体征 转入胸痛抢救室吸氧、心电监成功 失败 调度及胸一键启动导管室 护及紧急救治，如STEMI患者 痛中心 做好术前准备 发病时间<12h，同意急诊PCI提示心肌缺血或梗死的10min内完成18导联 询问患者姓名、年龄、症状、是 治疗，直接送入导管室 生命体征是否稳定 症状 心电图或完成 PCI FMC后3-24h CAG 12导联联系方式、具体位置 补救心电图上传微信群 根据需要行延迟PCI 进入导管室 否预 计FMC-to-B 是 <120min 行急诊PCI 120出车 吸氧，监测生命体征 吸氧，监测生命体征 自行来院 外院转诊 呼叫120 七．院前院内无缝连接救治STEMI流程 STEMI NSTEMI/UA 当地医院收入CCU/ICU 120 电话了解病情，上传12/18就地抢救导联心 补办手续 通知急诊科医 患者相关资通知心内科、急诊科医电图至胸痛微信群，嚼服阿司匹林1、传输料及师，送入抢救室 师，立即检诊 12/18导联心电图至微信群；300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞不稳定 洛180mg 2、评估转运时间，预计1、传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评估转运时间，预计2h可完成转运至胸痛中心内、急诊医师诊治 心，即可转运；若不能， 院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h） 家属是否同意行急诊PCI术 导联心电图并上传胸痛中心微信群 行 12/18 九．流程改进的方法 疑诊STEMI ACS患者 病例总结，分析未达到机构预定目标的胸痛中心人员开会讨论查找延误的原因 1、 电话通知胸痛中心会诊专家查看12/18导联心电图 制定改进策略或新流程 2、 建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg按改进后流程实施 十．疑似ACS修订方案患者初始评估流程图 胸痛中心会诊专家诊断为STEMI 每月检查流程的执行情况，必要时每3—6个月讨论流程自行来院猝死 呼吸困难 晕厥 胸痛加重,可疑ACS 恶性心律失常 STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心脏监护病房；PCI:经皮冠状动脉介入治疗术；FMC-to-B:首次医疗接复发缺血性胸痛伴心电没有复发胸痛，重复心触到球囊扩张时间；CAG:冠状动脉造影术 预计图异常或心脏标记物阳电图和心肌标记物 性，确诊ACS 检查，阴性者 FMC-to-B<120min 1、终止试验，必要时1、终止试验，2、坐位，1、终止试验，网络医院传输2、平卧位， 1、终止试验，2、平卧含服硝酸甘油2、完12/18导联心电图位，即刻电复律3、完吸氧，检查心肺体征3、吸氧，CPR，检查生命体征 诊断送入STEMI 溶栓或其他 导联心电图成12/18导联心电图 成12/18导联心电图 完成12/18导心电图3、完成12/18 急救医师 120完成术前 心内科 救治措施 院前急救的ACS患者 启动院前溶栓流程CCU/ICU 负荷运动试验 准备启动导管室 评估 值班医师 否 否 溶栓备忘表,进行知情同意 绕行急诊科 送抢救室，心电送抢救室，心电送抢救室，心电绕行急诊科 启动院内ACS监护，吸氧，开监护，吸氧，开监护，吸氧，开诊治流程 导管室准备心内、 溶栓 值班介入手术 导管室是急诊室的ACS患者 负荷试验阴性 通静脉通道 通静脉通道 通静脉通道 负荷试验阳性 是 小组负责人 是否通畅 急诊医师 否可用 院内首份心电图诊断为STEMI 胸痛>20min(可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因) 院前急救人员与家属谈话 进入胸痛中心 根据危险分层，中危患者出院前或出 院后72h内行心脏负荷实验或ACS：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死； CTA LBBB：完全性左束支传导阻； 10 min内完成12/18导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查 十一．运动负荷试验流程图 心电图和心脏标记正心电图异常(ST段下移或T波低危胸痛患者 心电图ST段抬高或新发LBBB否 是 倒置)，持续胸痛，心脏标记常可能为ACS 和心脏标记异常 物或血流动力学异常，确诊寻找其他导致 UA/NSTEMI 符合适应症 胸痛的原因 观察到胸痛发作后排除禁忌症 通知胸痛中心导管室做好术前准备CCU， STEMI患者急救治疗流程图进入STEMI治疗 送入胸痛中心 十二． 10-12h或入院后6h运动负荷试验流程 根据情况转运途中可 ， 如胸痛持续，缩短观() 运动负荷试验 先行溶栓治疗 院前传输12/18导联察时间 冠脉造影 收入心内科 心电图诊断为STEMI 绕行急诊室，直接送入导管室 阴性 阳性 十三．心导管室启动流程图 十四.远程会诊及转运流程图没有复发胸痛，重复 收入院 是 网络医院接诊ACS患者 1、记录12/18导联心电图 2、查血cTnI、CK-MB等 3、填写电子病历 心电图上传胸痛中心微信群 十六． 低危ACS及无法确定病因 患者的评估流程 心电图检查 十七．治疗流程图 （626615） NSTEMI-ACS怀疑ACS GRACE评分低风险 15min后或症状复发十八．低危ACS发生病情变化时 恶化时重复心电图检*GRACE评分 低危 留当地医院观察 择期负荷测试 查，首次cTnI *抗心绞痛治疗的反应 心内科专家远程会诊 重新评估流程 询问发*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP） 病12h及入院6h *重复或连续ST段监测 危险分层 新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常 胸痛发STEMI NSTEMI 作情况 *出血风险评估 6-12h复查心肌标志物非低危 转运至本中心 十九.心脏生化标志物和心电图阴性的 及心电图 120min内可网络医院与再次行GRACE评分 否完成转运 家属谈转院 否 胸痛患者出院随访流程图 事宜 收入急诊抢救室给予相应急救处理 早期介入治疗（<24h） 延迟介入治疗早期保守治疗 紧急 介治疗 入 急二十胸痛院前急救模式流程图 诊诊断. 为胸痛但是心脏标志物STEMI/NSTE<72h） 可疑阳性（cTnI阴性或 >cTnIcTnI阳性或是 ） MI/UA收入网络医院是否（<120min1.无复发性胸痛 1. GRACE评分140或多个立即溶栓 GRACE及心电图阴性的住院或门诊患者 或GRACE 低危 GRACE高危 有条件转运 院 GRACE评分<140 高危因素 完成心脏标记物、中危 2.无心力衰竭指征 20minD-二聚体等检查 患者及家属呼叫120 1.在药物治疗下持续或多个高危因素 是 否 （1）cTnI阳性或复发性心绞痛伴或3.入院及6-12h无 二十一.急性胸痛鉴别诊断流程 不伴心电图改变 （2）动态性T波新的心电图变化 呼叫120 通知胸痛中心医护人员 急救指挥调度接ST听段或急救电话 需 行负荷 出车导管室准备 心内科医师 运动心电图 变化2.心力衰竭或血流动4.入院后6-12h 试验 评估 （3）DM 力不稳定 STEMI cTnI（-）ACS NSTEMI/UA 非确定急救信息和记录信息来源 否 二十二、急性肺动脉栓塞筛查流程图 （4）肾功能不全 3.威胁生命的心律失1.胸膜炎 （GFR<60mI/min*1.73㎡） 到达医院前30min 绕行急诊科 常 否 是 据患者位置查看地图找到 电话指导心肺复苏, 疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难2.肋软骨炎 是 根启动导管室 直接送至导管室 室继续查找于抢救(5)最心功能不全（近120急救站EF点小于 层 现场急救,保持联系 3.胃食道疾进入STEMI流程 加重、胸痛按照危险分否 是 主治医师制定出院带药40%） 入心内科 病因如行主动脉见心肌负荷试验流：程图病：胃食管正常 二十三、院内ACS 给予相应救患者救治流程图治 胸痛观察室 增强CT 或肺动脉急性胸痛患者 急诊室抢救 生命体征是否稳定 1、 病史采集、查体 2、 10分钟内完成12/18导联心反流、胆囊（6）早期梗死后心绞痛 和门诊 复查治疗方案 通知院前急救队伍 电图，上传微信群 炎 评估患者血流动力学症（7）心肌梗死病史 1. 首诊医师10分钟内完成12/18导联心电图 4.精神障碍 3、 cTnI、D二聚体、血气分析 状和体征 8）近 否 （是 明确诊断与相 按相应病情请2. 查cTnI(20min完成) 6个月内PCI史 、惊恐发作 应治疗程序 专科会诊 CABG是 患者执行先治疗后付费制度。院前急救队伍车辆备注：ACS 启动 3．吸氧，监护，扩冠，镇痛 5.带状疱诊 （9）（冠状动脉旁路出 院 移植术）病史 3. 24小时值班电话：，上传症状、体征、心电图等资料否 呼叫心内科会诊二十四、主动脉夹层诊疗流程图 血流动力学不稳定判断生命体征是否稳定典型心绞痛症状，ECG提示 至微信群 血流动力学稳定开通绿色通道进入门诊随诊 到达急救现场 进入ACS STEMI或新发LBBB/ST-T改变，导管室/收入CCU 诊疗流程 含服硝酸甘油不缓解， 是 急性胸痛提示ACS出院后72h内主治院医前师医随师访于 救护车上做心电图， 二十五、非心源性胸痛后续处理流程图 肺动脉增强CT 聚体，心电图，床旁心超 确诊STEMI启动胸痛中心的流程 D2判断患者类型评估下列因素 疑似主动脉夹层或体征 进入CCU/ICU，肺动脉增强CT,深静脉B低血压，顽固性低氧血症，ECG急性胸痛 就地抢救 STEMI口服（剧烈胸、背、腹痛）一包药， 评估溶栓指针 超，进入肺栓塞流程 提示SIQIIITIII，D二聚体高 生命支持 绕行急诊科直达导管室 NSTEMI/UA STEMI 阴性 阳性 心内科初步排除心源性胸痛 ?D2聚体阴性 ?D2聚体升高 否 完成任务,归位 与导管室医师血流动力学稳定交接病人 ?心电图无肺高压表现 ?心电图新发S1Q3T3，III/avF生命支持撕裂样痛，双上肢血压相差二十六、平板试验出现病情变化处理

二十七、STEMI溶栓流程

患者出现病情变化 去枕平卧，保持气道通畅，吸STEMI患者 氧，监测血压、脉搏、心率等 发病3小时内，患启动院内抢救流程 者及家属拒绝PCI 若患者出现心跳呼吸骤停，应立即心肺复苏 根据患者情况转运至抢救室或CCU 排除禁忌症 评估适应症 签署溶栓知情同意书 瑞替普酶18mg静推2min 30min后，瑞替普酶18mg静推2min 溶栓开始60-180min内监测症状、体征心机标志物、心电图变化 早期（3-24h）行CAG 成功 评估是否再通： （1）60-90min内心电图回落至少50% （2）cTnI峰值提前至12h以内，CK-MB峰值提前至14h以内 （3）2小时内胸痛症状明显缓解 （4）2-3小时内出现再灌注心律失常 失败 补救PCI