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气管切开鼻饲患者误吸的原因分析及护理
作者：许敬 胡钰镔 唐丽 来源：《医学信息》2015年第03期
气管切开是上呼吸道梗阻和需要长期机械通气的危重患者保持呼吸道通畅的唯一途径，患者不能经口进食，需通过鼻饲给予营养支持，从而保持肠粘膜细胞及其功能的完整性，防止因营养失调而导致的肠源性感染，对机体的康复有极为重要的作用[1]。然而肠内营养在应用过程中常发生许多并发症，其中误吸是鼻饲最严重的并发症，它可以导致吸入性肺炎的发生甚至引起急性呼吸窘迫综合症（ARDS）[2]。鼻饲患者发生误吸的原因与胃管的粗细，置管深度，体位不当，鼻饲量过多，过快以及间断时间过短有密切关系[3]。现对气管切开患者鼻饲误吸的原因及护理做一综述，帮助临床医护人员预防误吸的发生。 1 原因分析
1.1机械通气 通气装置可刺激呼吸道分泌物增加，并可增加腹压，是导致胃内容物返流而致误吸的原因
1.2 吸痰不当 气管切开患者鼻饲前吸净痰液，鼻饲后30min尽量减少刺激，尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐，吸痰时注意技巧，做到稳准快，保持气道湿润。对于咳嗽反射强烈的患者，吸痰应掌握深度，因过深引起剧烈呛咳时，极易使胃内容物返流，增加误吸危险[4]。
1.3 胃管的选择及插管的深度 由于留置胃管后，患者原有的消化道生理环境被破坏，一方面，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，另一方面，胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽管面误吸入肺[5]。胃管的直径粗细很重要，鼻饲管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生误吸的可能性越大[6]。另外，胃管较软，患者舒适度增加，对鼻咽刺激轻，返流机会较少[7]。因此，尽可能使用内径小，柔韧性好的细腔鼻饲管。鼻饲管置入不可过短，应将正常人的发际至剑突再往深插入7～10cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易返流。
1.4 鼻饲方式和鼻饲量 持续滴注代替间隙喂养可减少胃残余量，降低胃内压和食管返流[8]。每次鼻饲量不宜过多，在200ml以下为宜，管住速度尽可能缓慢，以免胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食物返流和误吸。
1.5 体位不当 由于切管切开鼻饲患者多有神经系统疾病，有些疾病对于卧位的选择有要求，多数学者认为，持续的卧位可使误吸的发生率大大提高，另一方面，坐位可增加腹内压，也可增加误吸的危险，对于床头角度的选择，有研究表明，床头抬高30°或45°误吸的发生较少。
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1.6 老年人 有研究显示老年患者鼻饲后误吸而导致吸入性肺炎比例占70%[9]。老年人吞咽功能下降，咳嗽，便秘导致的腹内压增高均可导致误吸的发生。 2 护理
2.1 鼻饲前护理 确保鼻饲管位置正确，临床上判断胃管位置的方法有听诊气过水声，回抽胃液和观察鼻饲管末端是否有气泡出现，然而这些方法都有其局限性。通过标记胃管穿出鼻孔的位置，可以及早发现胃管的移位[10]。临床工作中应妥善固定鼻饲管，每次鼻饲前应测量鼻饲管的长度。加强胃管的固定，可有效防止躁动患者自拔胃管，同时避免在更换床单，更衣，洗澡和改变体位时导致胃管移位或脱出。鼻饲前先回抽胃内容物，观察有无胃潴留，当胃残留量大于150～200ml时证明胃肠未蠕动，应禁食，并用胃动力药，腹部听诊无肠鸣音时停止鼻饲。鼻饲前先评估患者是否需要吸痰，根据情况清理呼吸道，待患者平稳数分钟后把床头抬高30°以上卧位。
2.2 鼻饲时护理 鼻饲喂养应从小剂量开始，经鼻胃管输入营养液起始速度一般为20ml/h～40ml/h，经空肠管输入起始速度为80ml/h～100ml/h，由稀到稠，根据个体情况从连续喂养慢慢过渡到间歇式喂养方式，鼻饲液温度应保持在38°～42°。
2.3 鼻饲后护理 鼻饲后保持体位30～60min，30min内避免吸痰，翻身，扣背等，以免刺激过大引起咳嗽及胃内容物返流。鼻饲后对于胃残留量的判断对于防止误吸的发生至关重要，然而由于鼻饲管较细或较软则不易抽出胃内容物 有研究表明注入营养液8h后残余量达到高峰，所以这一时期要严密监测误吸的发生。临床中应增加腹部环形按摩，并监测患者的肠鸣音次数，增加肠蠕动，加速胃排空，如发生误吸，应尽快右侧卧位抽出胃内容物，以免病情加重。注意加强患者口腔护理，对减少误吸也是必不可少的。 3 讨论
鼻饲是一种安全有效的肠内营养法，但对于气管切开患者，如护理不当， 内容物误吸可能导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎。临床护理中应引起高度重视，有效的预防和治疗误吸可明显降低患者的病残率和病死率[11]。 参考文献：
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[2]秦环龙.鼻饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养，2003， 10（4）： 244-247.
[3]董慧华，张美芹.留置胃管易发生鼻饲误吸的原因与防范对策[J].中国社区医师， 2007，16（8）：26-27.
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[4]董春辉，马兰军.卧床高龄鼻饲患者进食体位与吸入性肺炎的探讨[J].中华护理杂志，2001，36（1）：21-22.
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[7]姚辉.机械通气患者鼻饲返流误吸预防方法的研究进展[J].中华现代护理杂志，2009， 26. [8]莫海花.危重患者置管鼻饲返流误吸的原因与预防 2例[J].实用护理杂志，2003， 19（8）：6.
[9]孔曲，赵黎明，任淑琴，等.老年患者长期管饲并发症的原因探讨及护理对策[J].护士进修杂志，2005 ，20（1）： 89-90.
[10]石红荣，张满萍，邵如意.气管切开患者不同吸痰深度的效果研究[J].中国实用护理杂志，2009，25（9）：64-65.
[11]黄章洪.麻醉疼痛[J].咸宁学院学报医学版，2005，19（4）：121-122. 编辑/成森
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