《肿瘤恶液质营养治疗指南》要点
1 背景
多数肿瘤患者的病情进展过程中，往往表现为不可逆的食欲下降、体重丢失、营养状况恶化， 直至最后患者死亡，这就是肿瘤恶液质（ca-chexia）。恶液质常伴发于慢性疾病，包括：恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。其中， 恶性肿瘤的恶液质发病率高，有报道,进展期肿瘤约60％～80％ 出现恶液质，实际上,恶液质在肿瘤生长的早期阶段即可出现。恶液质并不是指传统思想里的骨瘦如柴、病人膏肓,及时发现、愈早干预，治疗效果愈好。
关于恶液质的定义比较公认的是Fearon K教授2011年在肿瘤恶液质国际共识中提出的定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解,逐步导致功能损伤的多因素综合征。该定义指出了恶液质的三个最重要的特点：骨骼肌持续丟失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现。恶液质可以在早期发现，并且是可以干预的，而恶液质发展到晚期，则抗癌治疗及营养支持均很难有效果，因此，对恶液质进行分期很重要。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》中将肿瘤恶液质分为三期：恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。
恶液质前期：表现为厌食/代谢改变， 如果有体重丢失则不超过5％。进展风险取决于肿瘤类型和分期、系统性炎症的存在、低摄人量、对抗癌治疗的无反应。
恶液质期：6个月内体重丢失大于5％（排除单纯饥饿）；或者BMI小于18.5kg/m2,同时体重丢失大于2％；或者四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同时体重丟失大于2％；常有摄食减少或系统性的炎症。
恶液质难治期：肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。
恶液质不仅要分期， 还需要进行分级。
对恶液质的早期发现和干预是防止其恶化的最关键手段。由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质，包括肠内营养和肠外营养的方法。 在恶液质前期及恶液质期，营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄人，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，有益于抗肿瘤治疗。从临床结局来看，营养支持能提高患者生活质量，甚至延长生存期。在难治性恶液质期，部分营养的摄入仍可能改善患者生活质量， 并给患者及家属带来安慰。
恶液质营养治疗的最终目标是逆转体重丟失和肌肉丢失；对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量。
在对肿瘤恶液质进行营养治疗前，需要进行肿瘤恶液质的诊断及评估。
我们推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估， 推荐厌食恶液质问卷作为厌食症/恶液质治疗的功能性评估（FAACT）。 2 证据
2.1 营养咨询、营养教育和口服营养补充研究表明,由专业营养师（配合临床医生）开展的对患者的密切随访（包括对营养状况的关注、营养咨询、饮食指导）可能提高患者生活质量,甚至延长生存期。
2.2 肠内营养
总体推荐： 肠内营养对部分选择性患者是有效的。对于难治性恶液质阶段,在不增加进食相关不适的情况下,可给予肠内营养。
2.3 肠外营养
总体推荐：针对进展期肿瘤患者，肠外营养（PN）在极少数情况下需要应用,大部分情况不推荐使用,特别是对于难治性恶液质,PN所带来的不良反应往往往大于益处。
2.4 特殊营养素的应用
2.4.1 ω-3 PUFA
2.4.2 BCAA
2.4.3 L-左旋肉碱
2.5 多学科联合治疗
3 推荐意见
3.1 对肿瘤恶液质患者需明确诊断,并进行分期及分级,有益于患者的抗癌治疗及营养治疗。（A）
3.2 对肿瘤恶液质患者进行营养评估，PG-SGA是推荐的评估方法。（A）
3.3 恶液质患者表现为低摄人量以及代谢异常，均會巨导致的蛋白及能量负平衡，需要增加能量及营养素摄人以纠正能量及蛋白质的负平衡。（A）
3.4 密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄人量的认识，就能使患者摄人更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（A）
3.5 对于患者不能摄人足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂， 以口服营养补充（ONS）为首选。（A）
3.6 饮食调整及ONS总能量摄人不及标准量的60％达到7天时， 建议管饲EN,不能增加进食相关的痛苦。（B)
3.7 对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过2个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤患者，推荐应用PN。（B）
3.8 在饮食、ONS或管饲EN不足的情况下,推荐给予补充性肠外营养（SPN）。（B）
3.9 对进展期肿瘤患者选择PN,要注重个体化及充分认识可能的并发症风险；特别对于难治性恶液质，PN所带来的不良反应可能大于益处。（C）
《肿瘤恶液质营养治疗指南》要点
