编号：（ ） 水野第 号
中华人民共和国水生野生动物
利用特许证件申请表
申 请 内 容： XXX经营利用许可证 如：大鲵经营利用许可证
申请单位（个人）： 申请单位名称
填 表 日 期： 据实填写
注:一表只能申请办理一证。
中华人民共和国渔政渔港监督管理局制
说 明
一、申请单位（人）必须按表中要求如实填写。 二、填写本表请使用钢笔、签字笔（字体须工整）。 三、申请捕捉、运输、经营利用、驯养繁殖水生野生动物及
其产品的，填写本表一式三份。
四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表四份。 五、申请驯养繁殖的需附详细技术报告。 六、需要做特别解释的请在备注中注明。
身份证号：据实填写 申请单位法人（个人）：据实填写 联系电话：据实填写 申 □捕捉 □展览 请 □驯养繁殖 经营利用 □表演 内 □运输 ?其他 容 序物种学名 号 类型 或重量 填写具体物种名称，如：小体鲟，不得只填写鲟据实填写，据实填写，据实填写，鱼，杂交鲟也请如：国家如：贵州省如：4万尾 写清具体名称，II级 江口县 如：杂交鲟“鲟龙1号” 注：办理什么证件勾选哪项内容，不得多选，经营利用许可证不是用于展览、表演的勾选其他。 数量 来源 来源地 获取 日期 来源单位，据实填写，要如：贵州江与购销合同一口绿源水致，如：产发展有2020.03.25 限公司 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：物种来源非本地，需提供动物检疫证明、运输证（非本地指申请单位所在地以外的地区，如申请单位在江口县，江口县以外的地区均为非本地）,此条只针对证件新办、变更。
中华人民共和国水生野生动物经营利用许可证申请表(示范文本)
