附件 3：
深基坑工程施工质量安全检查表（自查自纠）
工程名称： 施工单位： 监理单位： 序 号 1
项目
检查内容
是否编制专项施工方案。
是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选型
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专项 施工 3 4
方案 编制 与审 查 5 6 7 8 9 10
专项 施工 方案 专家 论证 审查
施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批准。 施工前，是否向施工单位提供施工现场及毗邻区域内
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真实、准确、完整的地下管线资料，气象和水文观测 资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
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建 设 单 位
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施工前，是否组织监理和监测单位，对邻近建（构） 筑物的现状进行周密的调查、测绘或摄像，并作好详 细记录。
长期暴露或超过支护设计安全期而危及周边环境安 全的深基坑，是否主动回填。
编制工程概算时，是否确定单项工程安全作业环境及 安全施工措施所需费用。 论证程序是否符合要求。
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措 施。
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急 救援预案措施。
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。 是否已组织专家对方案进行论证审查。 专家是否从市专家库中选取。
及其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允许值 以及临界状态报警值；结构设计的安全有效使用期）。 是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安排。
项目经理： 项目总监：
检查情况
整改情况
是否迫使承包方以低于成本的价格竞标； 是否任意压缩合理工期；
是否明示或暗示设计单位或施工单位违反技术标准， 降低工程质量；
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是否指定或随意减少监测项目。
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施
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工 单 位
是否严格依照经批准的专项施工方案和国家（省）有 关规定进行组织施工。
施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、 经理是否参加验收，并在验收记录上签字。 是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、 员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。 是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。 是否根据安全生产事故应急救援预案组织针对性的 演练。
是否把深基坑工程作为本工程的重大危险源在工地 明显位置进行公示。
是否根据工程实际提出监理意见，
监
理规划和实施细则。
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑的验 收，并在验收记录上签字。
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令 是否向建设主管等有关部门报告。
对专项方案编写监
作业人 项目
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理 单
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位
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检查意见：
检查人签名： 检查单位盖章： 整改落实情况：
检查日期：
复查人签名： 复查单位盖章：
复查日期：
(完整版)安表附件3：深基坑工程施工质量安全自查自纠检查表
