补办药品经营许可证零售

补办《药品经营许可证》（零售）

申报单位：

申报时间：

申 报 资 料

南岸区XXX药店 201X 年 X月X日

补办资料填报说明

1、资料标准：申报材料用A4纸打印，按照申报材料目录顺序装订成册。

2、在重庆市食品药品监督管理局任一指定媒体“重庆日报、重庆晨报、重庆晚报、重庆商报、重庆时报”上登载遗失声明。登载遗失声明之日起满1个月后向分局申请补办。

补办申报资料目录

1、药品经营许可证（零售）补办申请书 2、药品经营许可证（零售）补办审批表

3、申请人身份证复印件。申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业《授权委托书》。

4、《药品经营许可证》（零售）正、副本复印件 5、企业《营业执照》复印件

6、企业在报刊上登载的遗失声明材料 7、申报资料真实性自我保证声明

《药品经营许可证》（零售）

补办申请书

重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：

根据国务院《药品管理法》以及国家食品药品监督管理局《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位《药品经营许可证》（零售）不慎遗失，特申请补发《药品经营许可证》（零售），请审查批准。

企业名称：南岸区XXX药店

法定代表人（签字）：林XX

201X年 X 月 X日

药品经营许可证（零售）补办审批表

企业名称 南岸区XXX药店 重庆市南岸区江溪路注册地址 XXX号 仓库地址 企业负责人 无 张XX 法人代表 质量负责人 林XX 张XX 经营方式 单体药店 许可证号 渝CXXXXXXX 经营范围 化学药制剂、抗生素、中成药、中药材 药品经营许可证有效期至: 20XX年X月 X日 遗失原因和登报声明时间: 电话 138XXXXXXXX 因保管不善，我店药品经营许可证正副本遗失，于20XX.X.X日登报公告遗失，特此申请补发。 20XX年X月X日(盖章) 办理人员意见: 年 月 日 科长意见: 年 月 日

申 报 资 料 真 实 性 自 我 保 证 申 明

本单位根据《药品管理法》和《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请《药品经营许

可证》（零售）补办，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。

法定代表人 林XX

20XX年X月X日