《,临床荟萃》 2020年5月20日第35卷第5期 ClinicalFocusMa0,2020,Vol35,No.5y2
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利伐沙班对合并心功能不全的高龄非瓣膜性
心房颤动疗效及安全性
马进才,马溶智,马珍珍
()临夏回族自治州人民医院心内科,甘肃临夏731100
·论著·
, 摘 要:目的 分析利伐沙班对合并心功能不全的高龄非瓣膜性心房颤动(nonvalvularatrialfibrillation-患者临床疗效及安全性。方法 随机连续纳入2NVAF)016年1月至2020年1月间就诊于我院合并心功能不全的高龄NVA随机分为两组,其中9余9F患者182例,1例患者应用利伐沙班抗凝归为观察组,1例应用华法林抗凝归为对照组。随访记录两组抗凝期间血栓事件、出血等不良反应以及凝血功能和心功能情况。结果 观察组总出血事件显著低于对照组;观察组治疗后N末端B型利钠肽前体(较对照组显著下降;年龄NT-roBNP)COX风险模型发现,p及华法林是不良事件的危险因素。结论 利伐沙班对于合并心功能不全的高龄NVA但安F患者疗效不劣于华法林,全性显著高于华法林。
关键词:心房颤动,非瓣膜性;利伐沙班;心功能不全;高龄;疗效;安全性:/doi10.3969.issn.1004-583X.2020.05.005j
)中图分类号:R541.75 文献标志码:A 文章编号:1004-583X(202005-0413-04
Efficacndsafetfrivaroxabaninelderlatientswithnon-valvularatrialyayoyp
fibrillationcomlicatedwithcardiacinsufficiencpy
,M,MMaJincaiaRonzhiaZhenzheng
DeartmentoardiovascularMedicine,Peole'sHositaloinxiaHuipfCppfLAutonomousPreecture,Linxia731100,ChinafCorresondinuthor:MaJincai,Email:vde2kw@163.compgaABSTRACT:Obective Toanalzetheclinicalefficacndsafetfrivaroxabaninelderlatientswithnonyyayoypj-valvularatrialfibrillation(NVAF)comlicatedwithcardiacinsufficienc.Methods Atotalof182elderlFpyyNVA,anticoaulationasobservationgrouandother91casesweretreatedwithwarfarinanticoaulationascontrolgrou.gpgp
,,,Theadverseeventsincludinhromboticeventshemorrhaeandcoaulationaswellasthecoaulationfunctionandgtgggroueresinificantlowerthanthoseincontrolgrou.NT-roBNPofobservationgrouinificantlecreasedgpwgylpppsgydatientscomlicatedwithcardiacinsufficienchowereadmittedtothehositalfromJanuar016toJanuar020ppywpy2y2
,9wereenrolled.Thepatientswererandomlividedintotwogrous1caseswereselectedforrivaroxabanydp
cardiacfunctionwererecordeddurinhefollowuntwogrous.Results Thetotalbleedinventsinobservationgtpipge-
foradverseevents.Conclusion RivaroxabanisnotinferiortowarfarinintreatinheelderlFpatientsgtyNVA
,comlicatedwithcardiacinsufficiencbutitssafetissinificantliherthanthatofwarfarin.pyygyhg
:,;;;;;KEYWORDSatrialfibrillationnonvalvularrivaroxabancardiacinsufficienctheelderlefficacsafetyyyy-
comaredwiththatofcontrolrouftertreatment.COXriskmodelfoundthattheaeandwarfarinwereriskfactorspgpag
是老年患者常见心律失常之一, 心房颤动(AF)
具备较高致死率和致残率,目前已知年龄是AF的独立危险因素,随着年龄的增加,AF发病率显著提
1-2]
。A高[F引起左心耳附壁血栓形成脱落导致血栓
大,治疗窗窄,需频繁监测凝血机制等指标,最重要的是其在抗凝同时带来相对高的严重出血风险如颅
]5-6
,内出血等,应用受到一定限制[针对上述缺点,新
事件是其高致死率及致残率的主要原因,而有效的抗凝治疗能降低6降低24%卒中风险,6%全因死亡
3-4]
,风险[由此可知抗凝治疗是AF治疗中的基石和
,NOA型口服抗凝药(如neworalanticoaulantsC)g利伐沙班等应运而生,为抗凝尤其是特殊人群的抗
7]
。但由于临床应用时间尚凝治疗打开了新局面[
重要任务。华法林作为A可显F抗凝中的经典药物,著降低A但由于其受食物药物影响F的血栓风险,
:通信作者:马进才,Emailvde2kw@163.com
短,目前对于利伐沙班应用于合并心功能不全的高龄非瓣膜性心房颤动(nonvalvularatrial-,患者的临床疗效及安全性方面fibrillationNVAF)研究尚少。本研究拟通过分析利伐沙班在上述人群中的疗效、安全性及对心功能的影响明晰上述问题,
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从而为临床医师制定此类病人抗凝方案提供思路。1 资料与方法1.1 研究对象 随机连续纳入2016年1月至2020年1月间就诊于我院心血管内科合并心功能不全的高龄NVA其中男性1女性F患者共182例,05例,程中选用利伐沙班抗凝归为观察组,余91例治疗过程中则选用华法林抗凝归为对照组,NVAF诊断标准依据2老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国016年《
,每次1片(德国拜耳医药保健股份有限公司)1次,
连续服药周期为6个月。
1.3 观察指标
:脑梗死、1.3.1 血栓事件 ①缺血性脑卒中(TIA)起病突然,同时经影像学检查证实存在新发局灶性梗死灶;排除其他原因(如动脉②非神经系统栓塞:粥样硬化等)所致突发性血管供血不足,同时经相关:颅内出血)起1.3.2 出血事件 ①出血性脑卒中(
9]
;病突然,同时经影像学检查证实存在新发出血灶[]9
。影像学检查证实,包括下肢动脉栓塞、肺栓塞[
年龄7平均年龄(岁。87例,5~85岁,83.14±12.64)
采用随机盲法平均分为两组,其中91例患者治疗过
专家建议》制定[8]
资医师结合患者临床表现,同时入组前均由心内科专科高年
、心电图、图及心脏彩色超声等相关检查明确24小时动态心电
诊断为入选标准:ASc评分≥2①年龄75~85岁;②男性CHNA2VDASF2-
。分、女性分[9]且具备规范抗凝意愿CH;A2DS2-VASc评分≥3分[]
规范监测凝血;排除标准机:①存在抗凝禁忌③HA;S制及遵从医生要求②-B依从性差LED评分8,
无法<3
密切随访者;合并严重肝肾功能不全(其中肌酐清除率<30ml③m/上述药物过敏in及ChildP者ug
;hB级和者;⑥因植入心脏支架目前严格双联抗血小板患者⑤合并恶C级的肝硬化患者);性肿瘤及血液系统④对疾病;
⑦出现严重不良事件,研究者认为不适宜继续进行本研究;⑧因自身原因失访。治疗过程中,密切随访患者病情,所有患者节律控制药物方面差异无统计学意义,具有可比性;两组性别构成比及平均年龄方面差异无统计学意义,具有可比性;两组在合并基础
疾病(如高血压、糖尿病等)方面差异无统计学意义,具有可比性,同时根据病情制定合适治疗方案,并且得到有效控制。
.2 药物及研究方案.2m/.1 (华法林 对照组华法林起始剂量为片上海信谊药厂有限公司),每晚1次,每2次.50
片g,服药后监测凝血酶原时间国际标准化比值(时间为第3、6、9天,依据INR进行华法林剂量调整INR1),
同时根据测量INRI时间NR波动幅度由心内科专科医师制定下次,次达标后将药物IN剂R目标值为量作为长2期.0维~持2.5剂,
量连续测量,同时将3化动态调整华法林药物用量NR监测周期制定为1个月,此后根据;服药周期为IN.2.2 利伐沙班 利伐沙班剂量为15m6R数值变
个月。g
/片,每天②轻微出血:
如可自行停止的牙龈出血,无扩大倾向的皮肤瘀点瘀斑,无需特殊处理;其他严重出血事件)③严重出血(
消化道大出血及:临床有出血表现,同时存在以下任意一条特点:a:血红蛋白下降≥20
位为重要脏器/L或因失血需输注,同时临≥2U红细胞或全血;床医师判断出血有b较:高出血部乃致死性风险[
10]
.3.3 心功能。相关体(约:指标治疗前 后①N末端均抽取受B型利钠肽前
试者至反应心脏功能8N小时静脉血T-proBNP)及3远~期5预ml用于测定后的重要临N床T指-pr少空腹标oB,采NP用,是酶联免疫吸附试验(者入组后即刻完善EL心IS脏A彩)测色定超;声②L,记V录EF左:所心有室受射试血分数(的比值LV,是目前临床上常用的反应心脏功能指标EF),其是心室每搏量与心室舒张末期容积,其中,静态服药6个L月VE后F<再5次0%时定义左心室功能不全;同时接受心脏彩色超声检查,记录
V.4E F统计学分析。
统计学分析。其中符合正态分布的连续计量资料以 应用SPSS20.0统计软件包进行均数(x检验;±标准差-定性资料以百分比或率的形式表示±s)形式表示,采用两个独立样本t,采用卡方
检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结1 果
.两组基线资料差异均无统计学意义 两组各临床指标包括年龄等,具有可比性,见表.2 两组血栓及出血事件1。
血栓事件发生率相似,具 两组各血栓事件及总有可.~703%。
);比性(观察组总出血事件显著低于对3照.3组0,%见v表sVg
1L11122272I1《,临床荟萃》 2020年5月20日第35卷第5期 ClinicalFocusMa0,2020,Vol35,No.5y2
表1 两组基线资料比较
组别对照组观察组/tχ值
P值
2
·415·
例数9191
]男性[例(%)()4852.75
()5762.641.8230.230
79.65±5.2181.06±4.37
1.4660.146
年龄(岁)分)CHA2DS2-VASC(
3.91±0.884.25±1.141.6690.098
分)HAS-BLED(1.68±0.641.57±0.520.9430.348
65.27±18.1668.06±15.07
0.8360.405
(/CrmolL)μ
组别对照组观察组χ值
P值
2
例数9191
()00.00
()33.303.0500.246
TIA
]表2 两组血栓事件比较[例(%)脑栓塞()22.202.0220.4970
下肢动脉栓塞()22.00
()44.400.6890.682
肺栓塞00--总血栓事件()33.30
()77.701.6930.330
]表3 两组出血事件比较[例(%)
组别对照组观察组χ值
P值
2
例数9191
轻微出血()1314.29
()44.405.2560.039
消化道大出血()55.49
()00.005.1410.059
颅内出血()33.30
()00.003.0500.246
其他严重出血()22.20
()11.100.3391.000
总出血事件()2325.27
()55.5013.675<0.01
2.3 两组治疗前后心功能情况 因出现严重出血及
血栓事件而退出本研究的患者共1抗凝结束后1例,再次复查余下1两组71例NT-roBNP及心脏超声,p基线L同组VEF及NT-roBNP差异无统计学意义,p
LVEF(%)
对比,两组治疗前后L但治疗后VEF均无显著变化,两组NT同时治疗后观察-roBNP水平均显著下降,p组NT见表4。-roBNP水平显著低于对照组,p
-)表4 两组心功能情况比较(x±s组别对照组观察组
例数8388
治疗前45.62±5.9644.16±7.22
1.1030.273
治疗后48.23±6.9746.21±9.61
1.2030.232
治疗前
/NT-roBNP(nL)pg
治疗后
893.45±128.67794.41±150.28
3.540<0.01
689.52±77.16*534.56±90.82*
9.194<0.01
t值
P值
*与治疗前比较, 注:05P<0.
2.4 影响出血及血栓事件的单因素COX比例风险
模型分析 通过单因素COX比例风险模型分析发
2值Waldχ
现华法林及年龄是影响治疗过程中出血及血栓事件的的危险因素,见表5。
表5 出血与血栓事件的单因素COX比例风险模型分析
因素年龄 华法林
回归系数0.210.14
标准误0.070.04
HR值
1.171.03
P值
<0.010.035
下限0.890.71
95%CI上限2.421.85
4.2514.062
3 讨 论
临床上未合并风湿性心脏病、人工瓣膜置换以及
林及NOA能够显著降低此类患者血栓风险,但由C,高且半衰期长等特点,限制了其在临床上的应用,部
]11-12
。NOA分病人依从性较差[C主要通过抑制凝血
于华法林出血风险高,监测频繁、治疗窗窄、出血风险
瓣膜修补的A随着人口老龄化加F定义为NVAF,剧,是患者、家庭及社会的NVAF发病率逐年攀升,
3,11]
,等是其高致死率及致残率的主要原因[给患者
重大卫生问题,其中NVAF所致血栓事件如脑梗死本人及其家庭带来巨大危害及沉重经济负担。目前准确有效的预防血栓形成的药物治疗主要包括华法
瀑布中Ⅱa因子和Ⅹa因子发挥抗凝作用,其中利伐
沙班可同时结合性抑制游离及与纤维蛋白结合的Ⅹa因子活性减少凝血酶形成发挥抗栓作用,但对已生成凝血酶活性无影响,对生理性止血功能抑制作用较
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《,临床荟萃》 2020年5月20日第35卷第5期 ClinicalFocusMa0,2020,Vol35,No.5y2
():行为医学及脑科学杂志,2019,28128-32.
小,故而用药过程中出现严重出血事件风险较传统维
13]
。国内外多项多临床研生素K拮抗剂(华法林)低[
[]4 肖鹏飞,李广平,叶岚,等.非瓣膜性心房颤动患者左心房血
516-519,523.
究证实利伐沙班可作为预防NVAF患者卒中或血栓栓塞事件的一线用药
[8,14]
]:栓或自发性显影影响因素分析[J.临床荟萃,2016,31(5)
指南提出无禁忌证2012年欧洲脏病学会(ECS)
(患者可考虑应用NOANVAF)C替代华法林,2016
[5-16]
。年ESC指南推荐此类患者首选NOAC1
指南对NOA由C用于NVAF的推荐等级越来越高,
。随着各项研究的开展,
[]5 金晶.利伐沙班与华法林对缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤
():33101019-1021.
]病人抗凝治疗的疗效及安全性比较[J.实用老年医学,2019,
[]6 霍礼超,李梦丽,宋明惠,等.心房颤动患者使用新型口服抗
():2019,22202455-2464.
]凝药有效性和安全性的网状Meta分析[J.中国全科医学,
本研究发现,对于此类患者NOAC预后血栓事
件的疗效并不劣于华法林,但出血尤其是严重出血事[]7 刘雪,李学文.利伐沙班用于非瓣膜性心房颤动抗凝治疗的研]():究进展[J.中国医药,2019,14121913-1916.
件概率显著下降,这说明,利伐沙班对于此类患者安全性更佳,R个心脏中心病例OCKETAF试验共纳入了全球,45个国家共对1178对比利伐沙班和华法林方面利伐沙班并不劣于华法林NVAF抗凝效果及安全性发现,在预防血栓事件,但大大减少了重要脏器的出血尤其是颅内出血以及致死性出血事件,更重要的是,利伐沙班作为VAF患者预防血栓效Ⅹa因子抑制剂,对于高龄
果非劣于华法林,
但出血风险明显降低[
15,17
]众所周知,AF。会引发心室容量改变、
增加心房压力,影响心脏结构及功能,故心功能不全;同时,左心房内N径V>4AF患者更易出现
是其独立危险因素0.0mm增加
4]
哈斯高娃等VAF患者左心房血栓风险,
[[9
]指出,NT-roBNP是AF刺激下出现。变性纤维化的心房肌细胞释放p
,可以作为心脏内皮功
能损伤、血液黏稠度增加及血栓形成前指标;本研究也从侧面证实了利伐沙班降低血栓风险效果可能优于华法林。本研究发现,与治疗前相比,治疗后两组组T-ro更重要的是利伐沙班一致NpT性
-pB[1rN6o]
BP水平均显著下降,,阻断化,此外,N。N与既往研究结论存在利伐沙班下调了心肌纤维化的表达产物F-κ既P下降幅度更高,B往信号通路的活化研究发现,利伐,抑制心肌细胞纤维沙班下调ROS表达羟基-由于本研究作为单中心2-壬烯醛(4-HNE)
蛋白加合物水平[12,18]
、小样本及短时间随访的
。4-临床试验,所得结论尚需进一步通过多中心大样本的临床试验验证,但本研究结论对于合并心功能不全的高龄。
NVAF患者抗凝方案制定方面仍具备重要临床意义参考文献:
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e2a0leaC10at,ndder1i5n9esa3ignoR,3e4fta0-t3hl4eR.27.OCKETAF012Focusedfibrillation:anup
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.中西()]收稿日期2019,1:620(620)-:0126-03-41 64编辑.
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张卫国NNN
利伐沙班对合并心功能不全的高龄非瓣膜性心房颤动疗效及安全性 - 图文
