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5-13/A-H轴三层框架柱、剪力墙模板拆除
报验申请表
工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了5-13/A-H轴三层框架柱、剪力墙模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 （１份） 2、现浇结构尺寸偏差检验批质量验收记录表 （１份） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期：
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1-5/A-H轴三层梁、板、梯模板拆除
报验申请表
工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了1-5/A-H轴三层梁、板、梯模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 （１份） 2、现浇结构尺寸偏差检验批质量验收记录表 （１份） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期：
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模板拆除检验批质量验收记录
GB50204-2002
（Ⅲ） 010601□□
020101□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范的规定 底模及其支架拆除时的混凝土强度 主 体 河南建总国际工程有限公司 / 鹤壁市裕隆时代广场 验收部位 项目经理 分包项目经理 1-5/Q-H轴二层框架柱、剪力墙 赵鹏飞 / 《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 第4.3.1条 / 主控后张法预应力混凝土构件2 项侧模和底模底拆除时间 目 3 后浇带拆模和支顶 第4.3.2条 / 第4.3.3条 / 一1 避免拆模损伤 般项目 2 模板拆除、堆放和清运 第4.3.4条 √ 第4.3.5条 徐丛杰 √ 施工班组长 张道洲 专业工长（施工员） 施工单位 检查评定结果 主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论
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