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**市基本医疗保险异地参保人员 在京就医住院医疗费用直接结算工作流程
规范
（试行）
本流程规范适用于异地基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在**市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）跨省异地就医住院医疗费用直接结算（以下简称直接结算）相关工作。
一、定点医疗机构 （一）入院登记
入院登记时，参保人员需提供社会保障卡，实名就医。定点医疗机构应通过读取社会保障卡从异地就医结算系统核实相关信息，确认参保人员身份无误后，按直接结算办理入院登记。
（二）住院就医
定点医疗机构应按照《**市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人员提供医疗服务和就医管理。
（三）出院结算
1.出院结算时，定点医疗机构需通过读取参保人员的社会保障卡从异地就医结算系统核实相关信息，符合**市基本医疗保险相关规定的住院医疗费用，可与参保人员直接结算。
2.定点医疗机构应及时将直接结算住院医疗费用信息上传异地就医结算系统，待参保地传回费用分解信息，打印《**市跨省异地就医住院结算单》（见附件3表1），与参保人员结清个人负担的费用，并提供相关纸介材料（见附件2）；属于医疗保险基金支付的费用，定点医疗机构记账后，应按照**市基本医疗保险相关规定及时将费用申报信息上传至异地就医结算系统，并在规定期限内将相关纸介材料（见附件2）报送至辖区医疗保险经办机构。
3.参保人员因故需全额结算住院医疗费用的，应变更结算方式为全额结算后进行结算；结算后定点医疗机构应为参保人员提供相关纸介材料（见附件2），并将相关信息上传异地就医结算系统，本次住院医疗费用回参保地按规定报销。
二、区医疗保险经办机构
受理辖区内定点医疗机构直接结算记账申报费用的审核、结算（追回、补支）等业务。
1.业务受理岗：
受理辖区内定点医疗机构报送的纸介申报材料并进行核对，符合规定的材料登记后传递到相关业务岗位。对于报
盘文件，将数据导入异地就医结算系统。不符合规定的材料，退回定点医疗机构。
工作时限：1个工作日。 2.初审岗：
(1)根据业务受理岗传递的相关材料，依据**市基本医疗保险相关规定进行初审。符合规定的费用，审核通过；不符合规定的费用，进行拒付；打印《**市跨省异地就医住院医疗费用审核表》（以下简称《审核表》，见附件3表4），签字后交复审岗。需外审的费用，在异地就医结算系统中做好外审标识，填写《**市跨省异地就医住院医疗费用外出审核单》(以下简称《外审单》，见附件3表5），签字后与其他申报材料交外审岗。
(2)根据复审岗的反馈意见重新审核后，将相关材料交复审岗。其中需外审的，将复审岗填写的《外审单》交外审岗。
(3)根据外审岗返回的《外审单》修改审核结果，在异地就医结算系统中取消外审标识，打印相应费用的《审核表》，与其他申报材料交复审岗。
工作时限：6个工作日。 3.复审岗：
根据初审岗传递的《审核表》，依据**市基本医疗保险相关规定，对初审岗审核的费用进行复审。审核结果一致的，复审通过，在《审核表》上签字；审核结果不一致的，回退
到初审岗；需外审的，在异地就医结算系统中做好外审标识，填写《外审单》并签字，回退到初审岗。
工作时限：5个工作日。 4.外审岗：
根据《外审单》中提出的检查内容，依据**市基本医疗保险相关规定进行审核，在《外审单》上填写外审结果并签字后，将相关材料交初审岗。
工作时限：15个工作日。 5.追回(补支)岗：
(1)根据业务受理岗传递的《**市医疗保险费用补支申请审批单》，对提请补支内容进行复核，确实需补支的，经主任审批签字后，进行补支操作，并将相关材料交结算岗。
(2)根据内控岗的审核结果进行相应的追回(补支)操作，打印《**市跨省异地就医住院医疗费用拒付（追回、补支)明细表》(以下简称《拒付（追回、补支)明细表》，见附件3表6），签字后交结算岗。
(3)根据内控岗的审核结果，通知定点医疗机构到医疗保险经办机构办理现金追回业务，打印《拒付（追回、补支)明细表》，与社保中心开具的现金追回收据复印件一并存档。
工作时限：10个工作日。 6.结算岗：
(1)根据复审岗传递的《审核表》进行结算。在《审核表》上签字，与其他相关材料转交支付岗。
(2)根据追回(补支)岗传递的《拒付（追回、补支)明细表》进行结算并签字后转交支付岗。
工作时限：1个工作日。 7.支付岗：
根据结算岗传递的《审核表》和《拒付（追回、补支)明细表》进行支付。支付后打印《**市跨省异地就医住院医疗费用支付通知单》（见附件3表7），签字后传递给社保中心，社保中心签字确认返还后，与其他相关材料一起存档。
工作时限：1个工作日。 8.内控岗：
(1)依据各岗位的工作职责、工作时限、工作流程进行内部审核工作的管理和质量控制。
(2)对于已支付数据，要依据**市基本医疗保险政策及相关规定进行抽查复核。
(3)内控岗人员在完成当天的审核任务后，按要求填写相关表单并签字存档。
工作时限：每季度不少于1次。
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