慢性肺心病心力衰竭的治疗

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慢性肺心病心力衰竭的治疗

作者：龚树春

来源：《中国医药科学》2011年第01期

[摘要] 目的 通过对慢性肺心病心力衰竭的病因、病理和发病过程进行分析，探讨其有效的治疗方法和临床意义。方法 通过对肺心病的病因治疗和心力衰竭控制，特别是控制感染和氧疗及强心、利尿、扩血管治疗。结果 只要按照以上方法进行规律治疗，疗效非常满意且能有效延长患者生命和生存质量。结论 慢性肺心病心力衰竭是一个逐步发展而又危及生命的过程，如果任其发展至晚期，治疗效果差且浪费经济，因此早期、规律、有效预防和治疗，能取得满意的效果。

[关键词] 慢性肺心病；心力衰竭；控制感染；利尿

[中图分类号] R541.5[文献标识码] A[文章编号] 2095-0616（2011）01-81-01

慢性肺源性心脏病是临床心脏病比较常见的类型，也是呼吸系统常见病，多见于40岁以上中老年人，其病因多而且复杂，可分为三类：（1）支气管、肺疾病；（2）胸廓运动障碍性疾病；（3）肺血管疾病[1]。其发病机制为肺动脉高压的形成，导致肺循环阻力增加，继而导致右心功能不全，同时导致其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损害。其病情恶化的主要原因是合并肺部反复感染。

肺心病心力衰竭的治疗最主要措施是慢性阻塞性肺部疾病的治疗，因而支气管、肺部疾病是其治疗的关键，其临床表现有：（1）呼吸道症状和体征：咳嗽、咳痰、气促、紫绀、呼吸困难、肺呼吸音减弱；（2）心力衰竭的表现：以右心衰竭为主，如心悸、食欲不振、腹胀、恶心、肝脏肿大、下肢水肿、肝-颈静脉回流征阳性等[2]。 1 呼吸衰竭的治疗 1.1控制感染

慢性肺心病最常见的诱因是呼吸道反复感染使呼吸衰竭不断加重，因而有效地控制感染是缓解心力衰竭的关键。由于呼吸道反复感染常血象变化不大、发热不明显，多表现为精神不振、乏力、气短、咳痰等，因此应用抗生素时首先要做痰细菌培养和药敏试验，一般在没有培养结果之前宜选用青霉素类或头孢类抗生素合并氨基甙类抗生素。 1.2氧疗

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通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的紧急而重要的措施，常用方法有：

1.2.1长程氧疗每日吸氧16h以上，可降低肺动脉高压，改善症状，提高生活质量，延长生存时间。

1.2.2短程吸氧虽然可改善症状但对治疗肺动脉高压及预后变化不大。

1.2.3低流量持续吸氧采用鼻导管吸氧或面罩给氧，氧流量浓度多控制在30%左右，以防止血氧含量过高而解除低氧对外周化学感受器的刺激，抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，出现CO2麻醉状态。 1.3改善通气

1.3.1祛痰常用的祛痰方法有：（1）超声雾化吸入；（2）环甲膜穿刺生理盐水滴入湿化气道；（3）全身补液纠正脱水；（4）口服祛痰药物如氯化铵、必嗽平等。

1.3.2解除支气管痉挛常用的药物有β2肾上腺素受体激动剂如舒喘灵、特布他林等，同时还可以联合应用茶碱类缓释或控释剂，必要时可加用抗胆碱能药或糖皮质激素，可增加运动量减少急性发作频率，提高生活质量。

1.3.3增加通气量在出现呼吸表浅、神志模糊等症状时，如果呼吸道通畅，可以给呼吸兴奋剂改善呼吸功能。病情严重者出现意识障碍、低氧血症和高碳酸血症严重时，需进行人工呼吸器使用，但要严密观察病情变化，适当调节各种参数，加强监护，防止并发症发生，以免造成更大的伤害。 2心力衰竭的治疗

当患者的感染症状得到有效控制、呼吸功能明显改善、呼吸衰竭得到纠正后，心力衰竭症状常能纠正，但严重者仍要抗心力衰竭治疗。 2.1减少回心血量、降低肺动脉压、减轻心脏负荷

2.1.1利尿剂主要是减少血容量，减轻右心负荷、纠正心力衰竭、消除水肿。使用原则为：小量、间歇、联合用药，防止出现脱水、低钾、碱中毒加重病情[3]。

2.1.2血管扩张剂血管扩张剂能扩张肺动脉，降低肺动脉压，减轻右心后负荷，扩张静脉减少回心血量，减轻右心前负荷，而且还能解除平滑肌痉挛，扩张支气管，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对顽固性心衰有一定效果，常用的药物有硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂等。但血管扩张药在扩张肺动脉同时也扩张了体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性地产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应，因而在应用时应区分利弊使用。

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目前，临床上血管紧张素转换酶抑制剂的应用越来越广泛，因其能降低肺动脉压、中心静脉压及肺毛细血管楔压，而对体循环影响较小，同时对机体的氧合功能影响较小，因而应用较广泛。常用药物有卡托普利、依那普利等。 2.2增加心肌收缩力，提高心排血量

目前，正性肌力药主要为洋地黄制剂，虽然洋地黄制剂能增强心肌收缩力，提高心排出量，但由于慢性肺心病患者慢性缺氧及感染对洋地黄药耐受性很低，疗效较差，且易发生心率失常，因而应用时要注意用小剂量、作用快、排泄慢的药物，如：毒K或西地兰，用药前应纠正缺氧，防止低血钾。其应用指征是：感染已被控制，呼吸功能已改善，用利尿剂后仍然有反复水肿的心力衰竭的患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；合并急性左心衰的患者。

2.3纠正电解质紊乱及酸碱平衡

慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱平衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心力失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。常见的有呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，应认真判断具体类型并及时采取处理措施。

总之，慢性肺源性心脏病心力衰竭的治疗是一个复杂的综合过程，应全面分析，突出重点，分清利弊。虽然多数预后不良，病死率高，但经积极治疗仍可以延长寿命，提高患者的生活质量。

[参考文献]

[1] 陆再英， 钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：91-97. [2] 戴自英. 实用内科学[M]. 第13版. 北京：人民卫生出版社，2008：1192-1198. [3] 陈新谦，金有豫. 新编药物学[M]. 第16版. 北京：人民卫生出版社，2007：216-219. （收稿日期：2010-12-13）