手术切口分类及愈合等级的界定标准

手术切口分类及愈合等级的界定标准

手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此必须按统一标准予以界定并填写。但在实际工作中临床医师对标准的理解和掌握尚存在一定的偏差，在病案首页录入过程中把握不准确，影响统计报表的准确性。现就手术切口分类及愈合等级界定中常见的问题及对策分述如下：

1 手术的概念

1.1 据《中国病案管理》“住院工作统计”一节的“手术统计”及其他数据的指标解释是：“手术是利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的的医疗操作。”

1.2 根据卫生部有关规定，手术切口分为三类：

①Ⅰ类切口即无菌切口，经充分准备后，符合无菌要求的切口。如甲状腺切除术、开颅手术、视觉器官、单纯骨折切开复位、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。

②Ⅱ类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、子宫以及阴囊

、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口；新近愈合的切口须再次切开手术，例如腹部手术后出现并发症须再次剖腹的切口如脾切除术后大出血须再次切开探查止血；伤口6h内经清创初期缝合的切口。

③Ⅲ类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染区域的切口。例如某些腹内明显感染的手术如胃十二指肠穿孔手术、阑尾穿孔手术、化脓性腹膜炎、胆囊积脓、肠绞窄坏死手术、结核性脓肿或窦道切出缝合的切口；与口腔相通的连的手术如唇裂、腭裂手术等以及各个系统或部位的脓肿切开引流等手术切口均属此类。

1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。

切口愈合分为三级：

甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲”字表示。

乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况和统计缺点的性质，可在“乙”字后面加括号注明具体情况，如“Ⅱ/乙（血肿）”。切口缝线感染（针孔脓点）、红肿、硬结（超过一般反应者）、血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂、脂肪液化等用“乙”字表示。

丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。见表1。 表1 手术切口类别/愈合等级表

切口类别

切口类别/ 愈合等级

Ⅰ/甲

Ⅰ类切口

Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅱ/甲

Ⅱ类切口

Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ/甲

Ⅲ类/切口

Ⅲ/乙 Ⅲ/丙

2 手术切口分类界定中容易出现的问题

2.1 把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类可能污染切口。例如：把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性颅脑手术等计为Ⅱ类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为Ⅰ类无菌切口。

2.2 把Ⅱ类可能污染切口计为Ⅰ类无菌切口。比如把胃次全切除术，阑尾单纯切除术，子宫切除术，输尿管切开取石等手术计为Ⅰ类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为Ⅱ类可能污染切口。

2.3 Ⅲ类污染切口计为Ⅱ类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔

切口分类/愈合意义 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口愈合化脓 污染切口/切口愈合良好 污染切口/切口愈合欠佳 污染切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓

脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为Ⅱ类可能污染切口显然不对。

3 切口愈合等级界定中容易出现的问题

3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血肿，说明有感染症状，应计为乙级愈合。

3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总管切开取石-T管引流术，术后d5换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。

4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题

切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口。部分缝合的切口，片状植皮的创面以及引流物存留时间超过48h以上的切口，都不在统计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术，鼻中隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等均不属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和操作，如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术等也不属统计范围。引流物在48h以内取出的切口，应按应按常规切口分类原则分类统计。

5 对策

5.1 依据医院具体情况作出具体规定：虽然《医疗护理技术操作常规》和《手术学全集总论卷》中对手术切口分类及愈合等级作了原则性的规定，但临床医师、病历质控人员对标准的理解和掌握还是会存在一定的偏差，对病案首页的填写过程中还会碰到一些具体问题，对同一手术切口分类及愈合等级难免会出现不同的界定结果，现对医院常见的手术切口及愈合等级标准作出上述归纳，便于全院医师和病案质控人员按统一的标准进行填写。

5.2 认真负责，重点把关，加强管理。病案首页填写的质量直接影响统计报表的准确性，医师在病案首页录入过程中，要认真分析，有的放矢地查阅病案的有关内容，将病案首页的分析与查阅病案相结合，对无菌手术切口及愈合情况重点把关，发现不合理的情况及时纠正。病案质控人员要认真进行终末质控，发现问题及时反馈给各临床科室。

另外，对新毕业生，进修生，实习生要加强监督和教育，让他们熟悉手术切口分类的原则，高年资医师及主任们在进行病历质控时，要认真负责，不要签名了事，各部门各科室要配合起来，同时通过医院质控部门按月将这些错误分类的实例反馈到各临床科室及时纠正，使统计报表的准确性逐渐提高。

质控科