冠状动脉功能学评价：当前的推荐和新进展（完整版）
和标准的药物治疗相比，冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能减少心肌缺血，改善症状。但客观评价冠状动脉（冠脉）狭窄是否能引起心肌缺血，仍是临床的挑战。血流储备份数（Fractional Flow Reserve，FFR）能安全、有效、准确地判断冠脉狭窄病变的功能学。FAME研究显示FFR指导的PCI，能减少冠脉多支病变患者支架植入、改善临床预后、降低并发症的发生。DEFER研究显示，FFR评价的无功能学意义的冠脉病变，延迟PCI血运重建，安全可行，1年心血管不良事件低于1%。FAME II研究显示，FFR指导的PCI能降低稳定性冠心病患者的紧急血运重建率。对于多支病变的PCI，欧洲血运重建指南FFR推荐级别为I A。但是当前，FFR应用仍明显不足，部分是因为经验缺乏、费用增加、射线剂量增加以及在FFR结果的解读困难。所以，我们综述FFR当前的推荐及进展，及当前冠脉功能学的其他评估方法，期望能为血运重建临床决策提供帮助。
1 FFR的检测和解读
FFR为狭窄冠状动脉提供支配区域心肌的最大血流量与同一冠状动脉正常时提供的最大血流量的比值。可以简化为狭窄远端的压力（Pd）与冠状动脉口部主动脉压力的比值（Pa），FFR=Pd/Pa。FFR定义心肌缺血的临界值为0.75或0.80。FAME研究提示，无论是50-70%狭窄程度的临
界病变，还是70-90%的较严重狭窄，冠状动脉造影显示的病变严重程度，不能很好的反应冠状动脉的功能学意义，只有当病变造影狭窄≥90%时解剖和功能才有较高的一致性。
FFR检测需要药物扩张微循环，国际普遍应用的是腺苷（静脉给药：140ug/kg/min;右冠脉内给药40ug；左冠脉内给药40-80ug）。微循环的最大扩张状态容易受到很多因素的影响，导致FFR检测的灵敏度下降。比如急性心肌梗死时急性微循环内皮功能受损、微循环栓塞、心肌顿抑，肥厚型心肌病也能影响微循环及冠脉压力。
FFR值>0.80，建议药物保守治疗；FFR值<0.75，建议血运重建减少心肌缺血。FFR值在0.75-0.80之间，我们称为“灰区”，临床医生应该综合分析心肌缺血面积、心肌缺血的严重程度、抗血小板药物的依从性、是否伴有糖尿病、是否合并左主干病变、病变是否弥漫、以及是否有过冠脉血栓事件，做出合理的判断，为是否行血运重建提供依据。
血管内超声（IVUS）检测的冠脉最小管腔面积（MLA）和FFR值存在一定的相关性。对于MLA>4mm2的病变，可以较为安全的认为功能学意义不大，可以推迟PCI血运重建。FIRST注册研究中，MLA 3.07mm2预测FFR<0.80的灵敏度和特异度分别为64.0%和64.9%。IVUS检测的最小内径和斑块位置，也和FFR数值相关。对于非左主干血管内径 > 3
mm的病变，MLA < 3 mm2和FFR < 0.8 高度相关。另外一项研究显示，MLA < 2.75 mm2预测FFR < 0.8的预测价值为73%。一个包括11项研究的荟萃分析显示，左主干病变MLA5.35 mm2及非左主干病变MLA2.61 mm2能较好的预测冠状动脉病变的功能性缺血。
2 定量血流分数（Quantitative Flow Ratio，QFR）
FFR指导的PCI检测过程中需要注射腺苷、ATP等扩张血管药物，压力导丝价格昂贵，FFR指导的PCI在国内不足2%。临床上，迫切需要一种不需药物及压力导丝、准确度较高功能学评价方法。QFR通过冠脉三维重建，利用数帧法测血流速度，计算出QFR数值，整个过程中，不需要药物诱发最大冠脉充血，也不需要压力导丝。在手术过程中通过影像即刻评估血管功能学情况。FAVOR Pilot研究及FAVOR Ⅱ研究结果显示，QFR在血管水平在线分析的准确度高，QFR与FFR结果具有很高的相关性。并且，在急性心肌梗死非靶血管功能学评估中，QFR和FFR之间有良好的相关性和一致性。相信，QFR作为一种基于冠脉造影的分析技术，不使用压力导丝，不使用腺苷及ATP，并且可在导管室实时在线分析，分析速度快（平均时间4.8分钟），节约医疗费用，进行的相关临床效果与FFR一致性较高，诊断灵敏度与特异性均显著优于定量冠脉造影。QFR将成为导管室血管功能学诊断的新工具，为临床医师制定介入治疗策略提供参考。
3 瞬时无波形比值 (Instantaneous Wave-free Ratio，iFR)
iFR是在心动周期中舒张期的一个特定阶段（wave-free period），评估冠脉狭窄严重程度的无需最大充血的指标，基本前提是在静息时的微循环阻力相当于最大充血状态，iFR检测不需给腺苷。临床研究显示iFR和FFR有很强的相关性。ADVISE研究对157个冠脉狭窄病变的iFR和FFR值有高度相关性（r=0.91，P<0.001），诊断准确性高，FFR＜0.80时，AUC为93％，iFR值0.90诊断准确率与FFR 0.80界值相当。因为能更快速、更简单地对冠状动脉疾病进行有创生理学评估，iFR显示出很大的吸引力。ADVISE II研究显示iFR<0.86 ，推荐行PCI血运重建，iFR>0.94，推荐行药物保守治疗。同时，ADVISE II研究认为相对于FFR 0.80的界值，iFR的界值为0.89。
DEFINE-FLAIR 和iFR-Swedeheart两项研究均显示，iFR指导血管重建组(iFR界值0.89)和FFR指导血管重建组(FFR界值0.80)，研究结果显示1年的临床事件发生率没有统计学差异。毫无疑问，iFR简化了需要压力导丝的FFR在临床上用来判断病变功能意义的技术，降低了手术费用，增加了病人的舒适度，减少了手术时间，iFR会在冠状动脉的功能学评估中发挥越来越重要的作用。
4 心肌微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）
冠心病和多种心血管疾病存在冠状动脉微循环功能异常，而后者与患者的近、远期预后密切相关。IMR 为远端冠状动脉压力(Pd) 除以最大充血状态下平均传导时间(hTmn) 的倒数。IMR是一个评价微血管功能障碍的指标，对于一些冠脉狭窄不严重的患者，微血管功能障碍可以引起心绞痛症状、增加心血管不良事件的发生。Fearon等发现IMR可以评价微循环功能，不受心外膜动脉狭窄的影响，能够反映真实微循环阻力值，且两者具有很好的相关性。急性心梗PCI术后，IMR升高提示微循环灌注无显著改善，存活心肌较少，术后心电、心功能的恢复较差，也能很好的解释术后无复流现象的发生，无复流现象与PCI术后的死亡和心衰再住院明显相关。稳定性心绞痛的择期PCI，IMR增高提示不良预后。所以，采取改善微循环障碍的措施，期望能改善稳定性心绞痛及急性冠脉综合征患者的预后。核磁共振显示梗死心肌的IMR显著升高；支配区域IMR较高的血管造影所见TIMI血流级别较低。
5 FFR-CT
FFR-CT是基于冠状动脉计算机断层扫描血管成像图像建模和利用计算流体力学的原理模拟计算，不需要额外的扫描和负荷药物就可以模拟计算整个冠脉树的任意一点FFR值。FFR和FFR-CT之间的相关性在多个试验得到证实。DISCOVER-FLOW研究发现，FFR-CT与FFR之间有良好的相关性（r=0.717，P<0.001）。并且，以FFR为标准，FFR-CT的诊断准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84.3%，87.9%，82.2%，73.9%，92.2%。DeFACTO研究发现FFR-CT联合CCTA的诊
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