护理不良事件报告表
报告日期：2016年05月24日08时00分发生日期：2016年05月23日17时00分 报告人：崔冬青 患姓名: 年龄：63岁 性别：女 科室： 脾胃病科 床号：15床 病案号： 者 诊断：胃脘痛 在场相关人员 ：值班护士、患者、家属 值班护士 姓名： 层级：N0/N0 职称：护士/护士 班次：主治班/小夜班 带教实习生姓名：无 不良事件具体情况描述： 05.23，15床医嘱利尿剂qd改为bid，16:30主治班护士田 摆完口服药时责任班已下班，未找第二人核对，未与小夜班沟通，小夜班护士 未仔细核对药物剂量就发药给患者，05.24大夜班发药前核对时发现多摆1片呋塞米，取出并及时沟通医生，造成患者05.23晚多服呋塞米1片。 变或出现意外等； 6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液道阻塞等； 输血反应等； 7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪暴力行为等； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽器故障，器械不符合无菌要求等； 人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。 误、标本丢失、检查或运送中或后病情突 √1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染不 良 事 件 分 类 不良事件等级： Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 √□Ⅲ级事件 □Ⅳ级事件 原因分析： 护士长因素 流程因素 未及时修订工作流程 主治班摆药时间晚 小夜班未参与二人查对 小夜班护士发药前未仔细查对执 行单 主治班护士不熟悉呋塞米的剂量 护士因素 用错药 处理措施及结果： 1．护士立即沟通值班医生，共同关注患者用药反应，患者夜间尿量增多，无不适，无异议。 2．护士长组织科内讨论，找出根本原因，规范主治班下午最晚的摆药时间，保证白班落实二人查对；对特殊情况， 主治班要和小夜班沟通好，参与二人查对；班班落实发药流程。 3．扣半月绩效，警示全科人员。 4．护士长安排刘泓君培训年轻的护士主治班流程，培训合格后再安排相应班次，并关注到位，及时杜绝隐患。 护理部追踪结果:患者生命体征稳定，无异议。 2016年5月24日
护理呋塞米摆药剂量错误不良事件
