附件6：CVC非计划拔管相关信息收集表
1. 发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（ ） 2. 住院患者病案号： 3. 入院时间: 年 月 日 4. 性别：?男 ?女
5. 年龄： □新生儿 □1-6月 □7-12月 □1-6岁 □7-12岁 □13-18岁
□19-64岁 □ 65岁及以上 □无法确定
6. 该患者本次住院非计划拔管第次数：?第1次 ?第2次 ?第3次?＞3次 7. 发生日期： 年 月 日 8. 发生时间： 时 分（24小时制） 9. 发生地点：□病区内 □病区外（院区内）
10. 非计划拔管主要原因：□患者自拔 □管路滑脱 □阻塞 □感染
□材质问题 □其他
11. 是否重置： □是 □否
12. 非计划拔管时有无约束：□是 □否
13. 非计划拔管时患者状态： □卧床时 □翻身时 □过床时 □转运时
□检查时 □其他
14. 非计划拔管时患者神志： □清醒 □不清醒 15. 非计划拔管时患者是否镇静： □是 □否 □不知道 16. 非计划拔管时患者镇静评分工具: □RASS（Richmond躁动-镇静评分） □SAS(镇静-躁动评分) □其他量表（跳过17） □未评估（跳过17）
17. 非计划拔管时患者镇静评分： 分 18. 非计划拔管发生时当班责任护士工作年限： □小于1年 □1≤y＜2
□2≤y＜5 □5≤y＜10 □10≤y＜20 □≥20年
19. 非计划拔管发生时在岗责任护士人数： 人（只能填整数） 20. 非计划拔管发生时病区在院患者数： 人（只能填整数）
CVC非计划拔管相关信息收集表
