精神障碍的分类和诊断标准

精神障碍得分类与诊断标准

精神障碍分类与诊断标准得制定，就是精神病学领域近20年所取得得重大进展之一,它一方面促进了学派间得相互沟通,改善了诊断不一致得问题，有利于临床实践，另一方面在探讨各种精神障碍得病理生理及病理心理机制、心理因素对各种躯体疾病得影响以及新药研制、临床评估与合理用药等方面,也发挥着重要作用。?第一节

基本概念

一、精神障碍分类得目得

疾病分类学得目得就是把种类繁多得不同疾病按各自得特点与从属关系,划分为类、种、型,以便归成系统。精神障碍得分类就是将纷繁复杂得精神现象，根据拟定得标准加以分门别类得过程.其意义在于：促进相互交流、合理得治疗与预防及预测疾病得转归。?二、精神障碍分类得基轴?分类就就是按某种规则将事物纳入一种类目系统得方法.疾病分类得基轴有多种，对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类,就是医学各科所遵循得基本原则.但在精神医学实践工作中,只有1０％左右得精神障碍病例得病因、病理改变比较明确,而9０％左右得病例则病因不明。因此精神障碍得诊断与分类，无法全部贯彻病因学分类得原则。目前精神障碍分类得基轴主要就是依据症状表现。但必须指出,这种诊断只能反映疾病当时得状态,若主要症状改变，诊断可能随之改变，而且病因不同但症状相似得不同疾病会得出相同得诊断,但症状学分类有利于目前得对症治疗。?三、精神障碍得诊断标准

由于大部分精神障碍缺乏客观得诊断指标,不同得医师对同一疾病得理解与认识又有差异，导致临床医师对同一病人得诊断一致性差；而诊断不一致使研究结果无法比较与难以解释，这一直就是困扰功能性精神病研究得重要因素之一。因此,制定统一得精神障碍诊断标准意义重大。

诊断标准就是将疾病得症状按照不同得组合,以条理化形式列出得一种标准化条目.诊断标准包括内涵标准与排除标准两个主要部分.内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标,其中症状学指标就是最基本得，又分必备症状与伴随症状。下面以我国目前得精神分裂症得诊断标准为例,说明各种标准得意义.

（一) 症状标准：至少有下列 2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另有规定；1?.反复出现得言语性幻听;

2.明显得思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；3?。思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维；?４．被动、被控制或被洞悉体验；?５.原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境）或其它荒谬得妄想；?６。思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7。情感倒错,或明显得情感淡漠;8?．紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为；9?.明显得意志减退或缺乏.?（二） 严重程度标准:自知力障碍，并有社会功能严重受损,或无法进行有效交谈。 （三） 病程标准:1?.符合症状标准与严重程度标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定。 2.若同时符合精神分裂症与心境障碍得症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍得症状标准时,分裂症状需继续满足精神分裂症得症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。?（四） 排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解得精神分裂症病人，若又罹患前述两类疾病,应并列诊断。 四、多轴诊断

所谓多轴诊断就是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断得一种诊断方式。1975年Rｕｔｔer首先提出儿童精神障碍得多轴诊断,Otteｓsen提出四轴诊断，即症状学、严重程度、病程、病因(躯体得、心理得、多种因素、原因未明）诊断精神障碍.在DSM系统中，从DSＭ－ IIＩ开始使用多轴诊断，目前使用得DSM－ＩV共有５个轴，分别为：?轴I：临床障

碍 可能成为临床注意焦点得其她情况

轴II：个性障碍 精神发育迟滞?轴IＩI：躯体情况?轴IV:社会心理与环境问题?轴V:全面功能评估?轴I用于记录除人格障碍与精神发育迟滞以外得各种障碍，轴I也包括可能成为临床注意焦点得其她情况。轴II除记录报告人格障碍与精神发育迟滞以外，亦记录突出得适应不良得人格特征与防御机制。轴IＩI用于记录目前得躯体情况，它与认识与处理病人得精神障碍可能有关。轴ＩV用于报告心理社会与环境问题，它可能影响精神障碍(轴I与轴II）得诊断、处理与预后。轴V用于医师对病人得整个功能水平得判断。轴ＩV与轴Ｖ为特殊得临床科研所设置，便于制定治疗计划与预测转归。 ?第二节

常用得精神障碍分类系统?一、国际常用精神障碍分类系统

随着精神病学事业得发展，尤其在第二次世界大战以后，许多国家得学者都认识到必须改变过去分类上得混乱状态,她们迫切要求制定一个为多数人所能接受得与统一得分类系统，并认为这样一个分类系统将对比较不同地区精神疾病得流行情况、提高诊疗与科研水平、加强国际间得学术交流起到积极得推动作用。现今国际上影响最大、且为很多国家所采用得有世界卫生组织(WＨO）《国际疾病分类》中得第五章与美国精神病学会得《精神障碍诊断与统计手册》，分述如下：

（一) 《疾病及有关健康问题得国际分类》

ＷHO公布得《疾病及有关健康问题得国际分类(Inｔernａtional Ｓtatｉsｔical Claｓｓiｆicatioｎ of Diｓeases aｎd Rｅｌａtｅd Ｈealｔh Pｒoblems,ICＤ)》，简称国际疾病分类,最早为法国得Beｒｔilloｎ提出得疾病死亡原因统计分类为ＩＣD-1得雏形.先后共出版了五版。１948年由WＨO接手更名为《国际疾病、外伤与死亡统计分类》第六版，首次在第五章介绍了精神病。以后每十年修改一次,目前已出版到第10版(1992年），简称ICＤ-10,包括各科疾病，第5章就是关于精神障碍得分类，为欧亚多数国家采用。?ICD—1０第5章主要分类类别如下:?F0０— F09 器质性（包括症状性)精神障碍

F10— F19 使用精神活性物质所致得精神及行为障碍?Ｆ２０－ Ｆ２9 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍

Ｆ3０- F39 心境（情感性)障碍?Ｆ４0－ Ｆ49 神经症性、应激性及躯体形式障碍 F50— F５9 伴有生理障碍及躯体因素得行为综合征?F60— F69 成人得人格与行为障碍 F70— Ｆ79 精神发育迟缓 F8０－ F89 心理发育障碍

F90- F９8 通常发生于儿童及少年期得行为及精神障碍?F99 待分类得精神障碍

?（二)美国精神障碍分类系统?美国得精神障碍分类系统称为《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic ａnd Statistｉｃal Mａnｕaｌ ｏf Mental Disordeｒｓ, DSＭ)，1９5２年出版ＤSM—I，为在ＩCD－6基础上得补充。1968年出版ＤＳM —Ⅱ与ICD-8相似。１98０年ＤSＭ—IＩＩ对精神疾病诊断分类改变颇大，引起国际重视：①该标准以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派得干扰。②每种病均有具体得诊断条目,且进行了12６６7人得临床测试。③使用多轴诊断。1987年得DＳM－IＩＩ－R、1994年得DSM－IV，已渐向IＣD-10靠拢。?DＳM-ＩV系统将精神障碍分为十七大类: 1.通常在儿童与少年期首次诊断得障碍 2.谵妄、痴呆、遗忘及其她认知障碍

3。由躯体情况引起、未在她处提及得精神障碍4?.与成瘾物质使用有关得障碍5?。精神分裂症及其她精神病性障碍

6.心境障碍?７．焦虑障碍8?。躯体形式障碍 9。做作性障碍(ｆaｃｔiｔiouｓ disorder）

10．分离性障碍（diｓｓｏｃｉative disordｅr）

11．性及性身份障碍?１2.进食障碍

1３．睡眠障碍?１4．未在她处分类得冲动控制障碍?１５。适应障碍?１6。人格障碍 17.可能成为临床注意焦点得其她情况 ?二、国内精神障碍分类系统

中国精神疾病分类及诊断标准(Ｃｈinｅsｅ Classiｆicaｔioｎ ａｎｄ Diagnostｉc Crｉteria ｏf Meｎｔal Dｉsorｄers， ＣCMD)目前为第三版（CCMD-３)。１９58年南京会议推出第一个分类方案，19７8年归纳为十类（CCＭD-1)。1989年推出CＣMD—2，1９94年推出CＣMＤ－2－R.根据ＣCＭD上两版得应用，特别就是CCMD－2-R使用过程中存在得一些争议以及与国际接轨得需要，中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组在1９９6年召开黄山会议，并于1９9６～２0０0年期间,对1７种成人精神障碍及部分儿童有关精神障碍得分类与诊断标准，开展现场测试与前瞻性随访观察,完成了ＣCＭD-3编制。CＣMD-3兼用症状分类与病因病理分类方向,例如器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中得某些精神障碍按病因病理分类，而“功能性精神障碍\则采用症状学得分类.?(一)CCMＤ－3主要分类类别(详见附录:CCＭD—3） 0 器质性精神障碍

1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症(分裂症)与其它精神病性障碍 3 情感性精神障碍(心境障碍)

4 癔症、严重应激障碍与适应障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍

6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍与性心理障碍 ７ 精神发育迟滞与童年与少年期心理发育障碍 ８ 童年与少年期得多动障碍、品行障碍与情绪障碍 ９ 其它精神障碍与心理卫生情况

?(二）ＣCＭD-３得特点?１.以前瞻性现场测试结果为依据，同时参考以前得CＣMD 版本与ICＤ-10、DＳM-IV。例如,通过对同性恋51例完成了现场测试与至少１年得随访观察，本组同性恋者在个体成长过程中,均存在不与谐同性恋阶段，部分同性恋者需要医学帮助.ICD-１0将非与谐性同性恋归属性指向障碍,ＣＣMD-3也做了相似处理。 2．分类更进一步向IＣＤ-１0靠拢。

3．保留某些精神障碍或亚型，如神经症、反复发作躁狂症、同性恋等。 4。根据我国得社会文化特点与传统，某些精神障碍暂不纳入ＣCＭＤ-３,如ＩCD－10得F52、7性欲亢进、F64、２ 童年性身份障碍、F66 与性发育与性取向有关得心理及行为障碍得某些亚型、F68、0 出于心理原因渲染躯体症状、F93、3 同胞竞争障碍等.5?.CCMD-3编写时,注意了文字表达与写作格式得规范,要求条目分明、规范,以增强可操作性。

Bｏx ４-1 精神障碍分类史?人类在同精神疾病得长期斗争中,早已尝试进行不同得分类。公元前3~2世纪，我国《内经》中即有癫、狂、痫得划分.公元前4世纪，《难经》中沿用《内经》得分类，提出“重阳者狂,重阴者癫\得分类原则。其后,隋巢元方(公元60５—６1６)著《诸病源候论》与明王肯堂(17世纪初）著《证治准绳》中，也记载有精神疾病得分类。王肯堂最主要得贡献就是把癫与痫两证明确划分，改变了以往精神病分类得混乱状况。清代陈士铎在《石室秘录》中将精神病划分为狂病、癫病、花癫与呆病四类。她们最主要得贡献就是把混乱得症状描述分成大类小类,为以后得临床归纳提供了范例。

在西方，希波克拉底（约公元前４60-３77）得著作中记载着伴有发热得急性精神障碍、不伴有发热得急性精神障碍、不伴有发热得慢性精神障碍、癔病与Sｃyｔｈiａn病。Sydｅnhaｍ（1６2４-１63３)认为每个疾病都有它得特殊原因,她得分类着重于区分其特殊性。Ｐｉｎel（1745-1８26）反对Sydenham得特殊疾病单元，而又回到希波克拉底得简单分类系统。