中医医术确有专长人员(师承学习人员) 医师资格考核申请表

附件1：

【A型题】

中医医术确有专长人员（师承学习人员）

医师资格考核申请表 姓名 性别 出生年月 民族 照 片 文化程度 政治面貌 现从事主要健康状况 职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 页脚内容1

【A型题】

跟师学习地点 跟师学习年 月至 年 月 时间 医术专长 近五年 服务人数 文化学习 经历 医术及实践 经历 跟师学习 页脚内容2

【A型题】

医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 页脚内容3

【A型题】

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 姓名 性别 民族 指导老师 基本情况 职称 联系电话 工作单位 从事中医临床工作时间 身份证号码 页脚内容4

【A型题】

医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 页脚内容5