烧伤康复治疗与功能锻炼
对烧伤患者治疗的概念包括早期救治和康复治疗两大部分 ,康复治疗应在伤后尽早开始,其目的是使烧伤致残的患者最大限度地恢复功能和容貌。其方法包括非手术疗法和手术疗法,这里重点讨论非手术方法。 一、烧伤康复治疗的重要性
在烧伤治疗领域,大面积烧伤救治的成功率几十年来我国一直处于国际领先水平,但致残率也相应增多。据估计,我国每年约 120万烧伤病人需住院治疗,其中至少有 15～30万人需要整形治疗。而这些病人大多伤情重,遗留有功能和容貌的缺陷 ,需接受康复治疗。目前 ,我国的烧伤康复治疗明显滞后,发达国家已把烧伤的早期治疗、理疗、体疗、职业疗法融为一体,成为常规,有专业人员、特殊设备、健全的制度,视早期救治和后期康复治疗同等重要 ,使烧伤患者的身心都能最大限度地得到康复,大面积烧伤患者治愈后不仅生活能自理,还可以走向社会参加工作。从我国烧伤治疗发展情况看,制约开展康复治疗的因素主要有: ①思想认识不足 多数医疗单位和患者家属仍把“治病救命”作为烧伤治疗的唯一目的,认为只要创面愈合就算治愈。 ②缺乏专业人才和设备。
③虽然认识到康复治疗的重要性,但不懂康复技术,丧失了康复治疗的最佳时机。 ④很多普外科仍在兼收治烧烫伤病人，使得瘢痕增生较多。
促进烧伤康复的综合方法，烧伤的康复治疗因伤情程度、烧伤部位不同,造成的功能影响及外观毁损情况也各种各样,在康复治疗中常需选择几种方法综合运用,方可获得较好效果。
防治结合、预防为主，烧伤早期治疗中就应根据烧伤深 度、部位考虑功能和外观的后果,采取相应的手术治疗和预防措施。
加强护理 保护创面清洁、干燥,防止受压。创面护理 的目的是预防或控制感染 ,力争一期愈合或植皮尽早封闭创面。
体位摆放在伤后早期救治阶段,适当的体位摆放可 预防挛缩,是后序治疗的基础。大面积深度烧伤患者因挛缩在发展很快,患者会寻求肢体和躯干以一个放松的位置来 解除挛缩组织的牵拉,多数患者以屈曲和内收肢体较为舒适, 这样就给组织挛缩创造了条件,故此时必须采取抗畸形体位,一般摆放体位呈“大”字形,双腿分开 20度、上肢伸直外展 90度 ,有条件可应用肢体展开支架,床上肩板附肋。
夹板应用如果随意摆放体位不方便,患者又不能配 合 ,使用夹板帮助护理很重要。急性期夹板主要应用如下:① 手休息位夹板;②踝背屈夹板用于拉紧跟腱;③膝伸、背屈夹 板 ,预防“蛙腿”体位,尤其是儿童;④肘伸夹板用于肘伸展受限 并防止患肘全屈。系列石膏夹板是夹板的替代物,尤其对儿童 和不配合的成人适用。透明面罩常用于覆盖面部植皮和新愈 合的创面,可预防面部严重外观畸形。
弹力压迫一般创面愈合即开始使用,压迫以患者能 承受为宜,开始压力小一些,待患者适应后再加大压力。理论 上压力为 210～410 kPa(15～30 mmHg) ,常用弹力绷带。未愈合 的创面可于涂药及覆盖敷料后行加压包扎,包扎后表面平整, 否则压力不均。四肢从远端正常皮肤开始,作“8”字形包扎 ,圈间相互重叠 1/2～2/3,肢体包扎 2～3层 ,躯干则需 3～4层。腋部烧伤可于腋下置半圆形海
绵垫,上臂外展 90°,前屈 10°,然后用弹力绷带绕背及腋部作“8”字形包扎。弹力绷带需每日换洗。此法可促进血液循环,减轻水肿,有效地预防和治疗瘢痕增生和挛缩。
防治瘢痕药物现有多种治疗瘢痕药物,其止痒效果 明显 ,但抑制瘢痕增生或软化瘢痕效果各不相同。
手术瘢痕切除、整形治疗。
二、功能锻炼
功能锻炼是康复治疗特别是防治瘢痕增生 的重要内容。从伤后早期开始,其内容包括体位摆放、夹板应 用、运动疗法、体疗按摩、物理治疗、职业疗法和日常生活训练、 器械疗法等。其中运动疗法和日常生活训练是功能锻炼中最 基本、最实用,也是效果显著的方法。
运动疗法运动疗法可提高中枢神经系统功能,增强 抵抗力 ,改善全身各系统和器官的功能,维持机体代谢过程,促 进血液循环 ,改善创面营养,促进愈合,预防瘢痕挛缩和功能障 碍。当创面基本愈合、植皮片基本成活即应开始运动治疗。开 始时会引起疼痛,要循序渐进 ,关节活动范围由小到大,慢速进 行 ,被动运动手法要轻柔,要取得患者主动配合。治疗过程中 要观察患者的反应,以患者能耐受为宜。大面积烧伤后患者早 期的运动治疗主要是进行深呼吸运动,以改善肺功能,预防坠 积性肺炎;做健肢的主动运动,患肢小范围主动运动和被动运 动。创面愈合后运动治疗以主动运动为主,日常生活训练、锻 炼行走、器械训练和职业疗法;被动运动主要有按摩推拿。①主动活动:主动活动是康复之本,不仅能预防和减轻关节功能障碍 ,还可强健身体,改善肺功能 ,哪里最紧,哪里就是最需要加强锻炼的部位。主动活动幅度不够大者,可由他人帮助做被动运动。②按摩推拿:是被动活动的最佳方式,瘢痕初期,以按摩、揉为主;对老化瘢痕可加重按摩力度,增加推、搬、提、捏手法 ,在按摩同时增加被动活动范围。
日常生活训练 大面积烧伤患者创面愈合后可鼓励 其练习翻身 ,先练习抬臂、后仰、挺胸动作,再训练移动及翻转 身体。取俯卧位翻身时,先练习俯卧撑动作并移动身体,再翻 转成仰卧位。按患者恢复情况决定离床时间、频度和选用的辅 助器材。离床活动时,小腿、腹部及膝关节分别包扎弹力绷带, 以防止水肿 ,同时应注意避免关节活动受限。逐渐增加行走的距离和时间 ,初始下床行走须他人扶助,而后可借助拐杖,最后独立行走,继而锻炼上下楼梯。上肢烧伤患者当肘关节能屈曲90°时即积极训练日常生活动作,如穿衣、洗漱、吃饭乃至简单的家务劳动。手烧伤较重的患者训练时需设计较易握紧的餐具 ,逐步过渡到使用筷子等精细动作。下肢烧伤的患者上厕所时需用特别坐椅,待关节功能改善后逐渐降低坐椅高度,直到能够蹲下。
职业疗法又称工疗。当创面愈合牢固,可经受外力压 碰时开始进行职业训练,通过实施某项操作或从事某种劳动或 适当的娱乐活动达到锻炼的目的。
器械疗法利用多种体育器材进行康复锻炼,常用的器 材有握力器或健身球,锻炼手指屈曲和握力;分指板 ,使手指伸 展和分指;杠铃及哑铃 ,锻炼臂力;重力滑轮,锻炼肩、肘及手的 拉力;骑自行车或脚踏固定自行车,锻炼下肢各关节功能;划船 器、跑步机、多功能健身器等,对改善全身各关节功能和增强体 力有明显作用。
物理治疗主要包括水疗、药浴、蜡疗、超声波等,可清 洁创面 ,加速血液循环,消除肿胀,促进瘢痕软化。
心理康复疗法大面积烧伤是一种严重创伤,患者受到 较大精神打击,在不同阶段有不同的心理状态。烧伤早期由于 剧烈疼痛,患者恐惧、烦躁、难以忍受疼痛;当焦痂切除或脱落 进行植皮手术时,担心预后不良而精神消沉、失去信心,甚至不 配合治疗、拒绝换药和功能运动;创面愈合阶段出现瘢痕挛缩、 关节畸形、功能障碍和毁容,更会发生悲观、绝望情绪;在功能 康复阶段又可因肢体残缺或功能障碍,对重返社会失去信心。 各种复杂的心情交织在一起,可产生各种类型的心理障碍。因 此 ,医护人员在治伤的同时还须治心,以求身心康复。在治疗 中要结合各阶段的心理状态,依靠精湛的医术、热情的服务,使 患者安心,减少痛苦,解除疑虑。同时要调动家属和单位同事 主动关心,使患者感到温暖,请已康复的患者现身说法,调整心 态。对精神过度抑郁患者可适当应用抗焦虑药或抗抑郁药.
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