本人经历(包括学历) 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职 证明人
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何时何地加入中国共产主义青年团 何时何地参加过何种民主党派或工商联,任何职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织,任何职务,有何活动,以及有何其他政治历史问题,结论如何 何时何地何原因受过何种奖励 何时何地何原因受过何种处分
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姓名 民族 出生 年月 配 家 庭 主 要 成 员 情 况 其 他 成 员 偶 籍贯 学历 政治 面貌 参加工作时间 单位、职务 或职业 关系 姓名 出生 年月 政治 面貌 单位、职务或职业 主 要 社 会 关 系 情 况
需 要 向 党 组 织 说 明 的 问 题 本人签名或盖章 年 月 日