.
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
.
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 出生年月 性 别 民 族 所学系、 专业 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 邮政 编码 原执业类别 原执业机构地址 原执业级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
. 1 .
个 人 工 作 经 历 时 间 身体和健康状况 单 位 技术职务 证 明 人 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 . 2 .
拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机 构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 印 章 审批意见 负责人： 年 月 日 . 3 .
执业助理以及执业医师变更表、注册表
