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绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗
2009
绝经过渡期和绝经后期（最终一次月经之后的全部时期)激素补充治疗（hormone replacement therapy, HRT)已经历了几十年的历程,其发展及人们对其受益和危险的认识及评估也经历了极其曲折的过程。由于传统上对激素类药物致癌的恐惧心理，极大地影响了中国女性HRT的临床应用,2009版指南也对此进行了相应的说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，使适龄女性在最低危险下获得最大受益。
一、绝经过渡期和绝经后期管理的决策
对卫生保健专业人员、绝经过渡期和绝经后期妇女进行关于绝经后期管理(包括HRT)知识的教育，应根据HRT的适应证,对有需要的妇女提供HRT的相关信息,特别是HRT 可以带来的益处。在开始HRT治疗前,应据其自身状况告 知并分析治疗的利弊。在整个治疗期间，每次定期随访时，应对使用者进行HRT的受益和危险评估,以决定使用者是否继续使用。HRT方案应个体化；当为使用者提供咨询时，涉及治疗弊处时,应提供绝对数字结果而非百分比,以避免使用者出现不必要的恐慌。
二、绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式
HRT只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分,健康的生活方式在任何时候均十分重要，应鼓励绝经过渡期和绝经后期妇女进行规律运动,以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率。
1. 锻炼:在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤,锻炼的最佳方式为每周至少
次，每次至少30 min,强度达中等。
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2. 健康饮食:推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250 g，全谷
物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制食盐摄入量（<6 g/d),妇女每日饮酒量不应超过20 g；中国地域广大,各地饮食习惯差异也很大,可视当地情况适当调整。
3. 其他:提倡戒烟;积极改进生活方式,增加社交活动和脑力活动。
三、HRT的适应证、禁忌证和慎用情况 (―)适应证
HRT是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT，适应证如下：
1. 绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、
紧张或情绪低落等。
2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴
道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。
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3. 低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松症的危险因素（如低骨量)及绝经后期骨质疏松症。
(二)禁忌证
已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)等。 (三)慎用情况
慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT的,但在应用前和应用过程中,应该咨询相关专业的医师,共同确定应用HRT的时机和方式,同时采取比常规随诊更为严密的措施, 监测病情的进展。慎用情况包括:子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、瘭痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。 四、HRT的初步评估
对绝经过渡期和绝经后期妇女进行初步评估的目的是判断其有无适应证、禁忌证和慎用情况。
1. 病史询问：应详细询问病史，包括：症状、一般病史、 妇科病史、家族史(尤其是
乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤史）、性生活史及绝经相关疾病的高危因素。
2. 身体检查：身高、体质量、腰围、血压、乳腺及妇科检査。根据身高、体质量计算
BMI。
3. 实验室检査：血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、宫颈细胞学检查。 4. 辅助检査：盆腔B超了解子宫内膜厚度及子宫、卵巢有无病变;乳腺B超或钼靶照相，
了解乳腺情况；酌情进行骨密度测定。 五、HRT的随访及管理
对HRT妇女进行随访及管理的目的是评估HRT的疗效和可能出现的不良反应,并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况。开始HRT后,可于1-3个月内复诊,以后随诊间隔可为3-6个月，1年后的随诊间隔可为6-12个月。若出现异常的阴道流血或其他不良反应,应随时复诊。
每次复诊须仔细询问病史及其他相关问题。推荐每年1次身体检査：包括血压、体质量、身高、乳腺及妇科检查等。推荐每年1次辅助检查：包括盆腔B超、血糖、血脂及肝、肾功能检査，乳腺B超或钼靶照相。每3-5年测定骨密度1次。根据患者情况，可酌情调整检查频率。
六、HRT的常用药物及其剂量
1. HRT持续时间：应用HRT时，应个体化用药，且应在综合考虑治疗目的和危险的前
提下，使用能达到治疗目标的最低有效剂量，没有必要限制HRT的期限。应用HRT应至少每年进行1次个体化危险/受益评估,应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用，在受益大于危险时,即可继续给予HRT。
2. 药物剂量：可以考虑应用较现有标准用法更低的剂量，如口服结合雌激素（其他名
称：倍美力)0.3-0.45 mg/d 或戊酸雌二醇片(其他名称：补佳乐）0.5-lmg/d、替勃龙 (其
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他名称：利维爱）1.25 mg/d、经皮每日释放17β-雌二醇 25ug或等量制剂。
3. 添加孕激素的原则：（1)对于有子宫的妇女，给予雌激素会增加子宫内膜癌发生的
危险，雌激素的致癌危险随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在HRT中应加用孕激素；(2)绝经后期HRT中孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宮内膜。对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素；（3)在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于10- 14 d；(4)关于使用含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性，尚无充分资料证实。
4. HRT用药途径及剂型：
（1) 口服途径：天然雌激素包括结合雌激素、戊酸雌二醇片；合成雌激素包括尼尔雌醇片 （其他名称:维尼安）；推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括：微粒化黄体酮胶丸(其他名称：琪宁,100 mg/粒），黄体酮胶囊(其他名称：益马欣，50 mg/粒），均为国产；合成孕激素包括：孕酮和17α羟孕酮衍生物，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮(其他名称：达芙通，每片10 mg)，较接近天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮（其他名称：安宫黄体2mg/片） 和甲地孕酮（其他名称:妇宁片,1 mg/片）。19去甲睾酮衍生物--炔诺酮(其他名称：妇康片，0.625 mg/片），因其具有轻度雄激素活性，因此，目前不再用于HRT中。研究提示,微粒化黄体酮胶丸、黄体酮胶囊或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合成孕激素相比,治疗至少4年，甚至8年都不会增加乳腺癌危险,或者可以降低危险。因此建议使用天然孕激素或最接近天然孕激素的孕激素。 （2）非肠道途径:
①经皮：雌二醇[其他名称:松奇（贴）],每曰释放17β-雌二醇50 ug，每周更换1次,推荐使用1/2貼；雌二醇凝胶（每日经皮涂抹1.25 g,含17β-雌二醇0.75 mg)。 ② 经阴道：结合雌激素软膏（进口：倍美力软膏；国产:葆丽软 裔;每克软膏含结合雌激素0.625mg)；普罗雌烯胶囊（其他名称:更宝芬，每粒含普罗雌烯10 mg)；普罗雌烯乳膏（每克乳膏含普罗雌烯10mg)；普罗雌烯阴道片（其他名称:可宝净片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg)；雌三醇乳膏(其他名称:欧维婷，每克乳膏含雌三醇1mg)。
5. 复方制剂的特点：目前，常用的复方制剂有两类，（1) 雌、孕激素连续联合制剂—
—倍美罗（商品名），每盒28片， 每片含结合雌激素0.3 mg和醋酸甲羟孕酮1.5 mg；(2)雌、孕激素周期序贯制剂--克龄蒙（商品名）和芬吗通（商品 名）：克龄蒙由11片戊酸雌二醇(2 mg/片)和10片戊酸雌二 醇(2 mg/片）+醋酸环丙孕酮（1 mg/片）组成，芬吗通由14 片17β-雌二醇(1 mg/片）和14片17β-雌二醇（1mg/片）+ 地屈孕酮(10 mg/片)组成。复方制剂的优点是服用方便。
6. 7-甲基异炔诺酮：7-甲基异炔诺酮[其他名称:替勃龙、利维爱(进口）、紫竹爱维（国
产）]，2.5mg/片,该药是一种化合物,在体内代谢后具有雌、孕和雄3种激素的活性,因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后期妇女应用此药时不必再加用其他孕激素。
七、HRT的常用方法
1. 单用孕激素：周期使用,用于绝经过渡期,调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。
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绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南
