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浅议医保付费制度改革及医保总额预付的精细化管理
作者：苏群惠
来源：《行政事业资产与财务》2016年第25期
摘 要：本文阐述了医保付费改革的作用和意义，同时对医保付费改革――总额预付如何实施精细化管理进行了重点论述。并对如何使总额预付的精细化管理利于分级诊疗的实施，提出了具体措施，以调动定点医疗机构控费的积极性。 关键词：医保付费；总额预付；精细管理
全国城镇职工基本医疗保险工作自2001年启动至今，已走过了十五年的历程。随着国民经济的增长，人民生活水平的不断提高，城乡居民的参保人数不断增加，医疗保险种类随之拓展。在医疗费用不断上涨的情况下，提高报销标准不足以减轻老百姓的医疗经济负担。必须在适当提高报销标准的同时，做好对医保基金的支付方式的改革才是重中之重，“总额控制”就是医保基金支付方式改革的必由之路。
一、改变“看病贵”的策略：按病种预付和按总额付费
由于我国医疗机构运行机制出现市场化倾向，公益性质淡化，虽然我国医疗机构80%以上是公立机构，但由于财政投入不足，监管不力，使相当多的公立医疗走向了市场化运作，医疗机构逐步形成了“以收益”为目的的经营管理模式，医务人员也养成了以“钱”为核心的医疗服务模式，损害了群众利益。
近几年，虽然说许多地方医疗保险对医疗费用的实际报销水平逐年提高了，但广大人民群众仍感觉看病好贵（详见表1），其原因主要是门诊和住院费用每年大幅增长大大高于居民收入增长速度。因此，解决“看病贵”须采取减少不必要的费用，强化对不合理费用的控制功能，比如对医疗机构按病种预付和按总额付费等。
二、医保付费制度改革是适应国民经济发展新常态的需要
医疗保险付费制度，是控制基金支出的“总闸门”，是医保发挥监督制约作用的重要手段，是重点，也是难点。管理、管好这个“总闸门”，就能掌握基金的流向、流速和流量，就能很好地发挥对医疗服务提供方的监督管理和制约作用，就能在一定程度上抑制价格虚高和过度治疗，就能促进医疗、医药单位自觉加强管理，降低成本，提高效率，实施合理有效的治疗和服务，就能使参保人员获得价格合理的医疗服务。在新形势下，管好支付制度的“总闸门”，使医保基金使用的增速控制在一定的比率内，是提高医疗保障绩效的有效途径，是实现医疗保险可持续发展的必然要求，更是适应国民经济发展新常态的需要，以减轻全社会的经济负担。
浅议医保付费制度改革及医保总额预付的精细化管理
