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工业企业安全隐患排查整治自查表
主要负责人（签字）：
填报日期：
年 月 日
企业名称（盖章） 企业地址 负责人 联系电话 企业联系人 联系电话 企业人数 是否涉及 粉尘防爆 是否涉及 金属熔炼 是否涉及 危化品使用 是否涉氨 是否涉及 有限空间 是否有施工项目 （包括装修） 车间是否 有人员居住 涉爆粉尘自查重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 2 3 4
粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构 的多层建构筑物内或与居民区、员工 宿舍、会议室等人员密集场所安全距 离不足。 可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸 危险的介质共用一套除尘系统，不同 防火分区的除尘系统互联互通 干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆、 惰化、抑爆等任一种控爆措施 除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采 取可靠的防范点燃源的措施
-1项
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5 除尘系统采用粉尘沉降室除尘，或者 采用干式巷道式构筑物作为除尘风道 6 铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除 尘系统未规范设置锁气卸灰装置 7 粉尘爆炸危险场所的20区未使用防 爆电气设备设施 8 在粉碎、研磨、造粒等易于产生机械 点火源的工艺前，未按规范设置去除 铁、石等异物的装置 9 木制品加工企业，与砂光机连接的风 管未规范设置火花探测报警装置 未制疋粉尘清扫制度，作业现场积尘 未10 及时规范清理 金属熔炼企业自杳重点 序号 1 自查内容 是否合格 问题说明 高温熔融金属运输环节以及是否采用 冶金铸造起重机吊运 2 罐体出厂是否有合格证 3 罐体外壳及附件是否按要求进行检修 和维护 4 罐体主要部位如耳轴、壳体焊缝是否 按要求定期进行探伤检测且有探伤检 测报告 5 人员密集场所是否设置在了熔融金属 的吊运（运输）影响范围内 6 是否完成安全评价报告。 -2项
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危化品使用企业自杳重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 2 危险化学品是否按照标准分区、分类、 分库存放，是否存在超量、超品种以 及相互禁忌物质混放混存。是否设置 防止液体流散的设施。 有毒有害、可燃气体泄漏检测报警系 统是否按照标准设置、使用或定期检 测校验；报警信号是否发送至有操作 人员常驻的控制室、现场操作室进行 报警 特殊作业许可证办理是否规范。动火 作业是否按规定检测了可燃气体浓 度。进入受限空间作业是否按规定检 测了可燃气体浓度、有毒气体浓度和 氧含量 3 4 在有较大危险因素的生产经营场所和 有关设施、设备上是否设置明显的安 全警示标志 5 6 7 危险化学品生产企业是否提供化学品 安全技术说明书，是否在包装（包括 外包装件）上粘贴、拴挂化学品安全 标签 易燃易爆区域是否使用防爆工具或电 器 是否定期进行应急救援预案演练，应 急救援器材台账、消防设施是否按照 规定配备并处于完好状态 涉氨企业自杳重点 序号 1 自查内容 是否合格 问题说明 2 冷库是否符合规划产业要求，是否取 得规划许可，建筑物未取得建设许可， 属于违法违章建筑 库房、制冷机房、液氨储罐与居住区、 重要公共建筑物等人员密集场所防火 间距是否符合规范要求 -3项
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3 办公室、休息室与压缩机房等设备间 贴临是否米取隔离措施 -4项
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4 压力容器、压力管道、阀门等特种设 备及安全附件是否经检测或检测不符 合规定要求 5 液氨管线是否通过有人员办公、休息 和居住的建筑物 6 7 包装间、分割间、产品整理间等人员 较多的作业场所是否采用氨直接蒸发 制冷的空调系统 快速冻结装置必须设置在单独的作业 件内，且作业间内作业人员不得超过 9人 有限空间企业自杳重点 序号 1 自查内容 是否合格 问题说明 是否对本企业有限空间作业场所进行 了辨识，并建立企业有限空间台账 2 是否签订有限空间外委作业安全协 议，承包方的作业审批是否落实 3 是否配备有限空间作业相应劳动防护 用品 4 有限空间现场是否设置安全警示标志 5 是否建立有限空间作业审批制度 6 是否配备相关的呼吸器、防毒面罩、 通讯设备、安全绳索等应急装备器材 7 是否根据本企业有限空间作业的特 点，制定应急预案 8 是否对有关人员进行有限空间作业的 危险有害因素和安全防范措施的培训 -5 -页
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