保守治疗胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻1例报告
王科深， 张向向， 任彦先， 丁永强， 王世垚， 焦作义 【期刊名称】临床肝胆病杂志 【年(卷),期】2018(034)006 【总页数】2
【关键词】肠瘘; 肠梗阻; 病例报告
胆囊十二指肠瘘是指胆囊与十二指肠之间的异常通道，胆囊内结石可通过此通道进入肠腔引起机械性肠梗阻，常见于老年患者。由于本病并发症多，病死率高，确诊后一般需行手术治疗，经保守治疗成功的案例不多。现将本院经保守治疗成功的1例案例报道如下，并探讨该疾病的诊断及治疗方法。
1 病例资料
患者男性，71岁，因“间断性上腹部疼痛1年余，加重11 d”于2017年11月12日入本院。病史：患者入院前1年余无明显诱因出现间断性上腹部疼痛，无发热寒战、恶心呕吐、腹泻黑便，饮食尚可，无其他不适，未行相关治疗，11 d前上腹部疼痛加重，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，初次呕吐物为带血性液体，余呕吐物均为淡黄色液体，呕吐后腹痛缓解，肛门停止排便，排气尚可，食欲下降。本院门诊以“上消化道梗阻”收住。患者既往粉尘作业史12年，矽肺2期，无糖尿、高血压病史。入院查体：皮肤巩膜未见黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次/min。辅助检查B超示：胆囊腔内多发结石，胆囊十二指肠瘘形成。先给予流质饮食、胃肠减压、解痉、灌肠、营养等对症治疗，入院后第2天腹痛及呕吐较前减轻。
入院后第3天行磁共振胰胆管造影(MRCP)示：胆囊底部见一蒂状异常信号与十二指肠球部相连，十二指肠球部异常信号，怀疑瘘形成(图1)。全腹CT示：胆囊结石并胆囊炎，胆囊及胆管内积气；左肾多发囊性病变(图2)。上消化道造影示：十二指肠球部变形，假性憩室；十二指肠球部-胆囊瘘；胆囊结石(图3)。考虑胆囊内结石在入院后经保守治疗已通过大便排出，建议手术治疗胆囊十二指肠瘘，但患者及其家属要求保守治疗，观察2周后出院,随诊3周，患者无不适。
2 讨论
胆囊十二指肠瘘主要集中在胆囊底部与十二指肠首段位置，大多数患者具有胆囊结石伴慢性胆囊炎病史，且未及时诊治胆囊十二指肠瘘总的发生率约占全部胆内瘘的5%～25 %[1]。胆石性肠梗阻临床较少见，而较大结石经消化道自然排出体外导致梗阻解除的案例国内外鲜有报道，通常由胆囊内结石通过内瘘口(尤其是胆囊十二指肠瘘)进入肠腔引起，此病好发生于65～75岁的人群中，占老年患者机械性肠梗阻的25%左右，且女性发病率为男性的3～5倍[2]。本病的病理过程为胆囊结石堵塞胆囊管，胆汁排泄受阻，引起黏膜水肿、充血，胆囊增大。病情进一步发展，病变导致浆膜炎症，纤维素及脓性渗出，引起周围炎症并波及至邻近器官，引起周围器官黏连。若梗阻仍未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，再加上结石对胆囊壁局部的反复刺激与摩擦，可导致胆囊壁穿孔。此时，由于胆囊与十二指肠紧密黏连，穿孔易波及十二指肠，引起继发性十二指肠壁穿孔，从而内瘘形成。胆囊内结石可通过瘘管进入肠腔，当结石直径>2.5 cm时容易引起肠梗阻[3]，而当结石排出体外时患者反复发作的腹痛腹胀突然减轻是其一大特点。本病例入院后经保守治疗自
发性排除结石，解除梗阻，临床较为罕见。
胆囊十二指肠瘘的患者往往没有特异性的临床表现和症状体征, 且据有关数据[4]表明，其术前诊断率在19.4%～42.3%之间，因此常被误诊或漏诊，当合并结石性肠梗阻时诊断不难。诊断胆囊十二指肠瘘可根据X线检查见到胆囊内积气；上消化道钡餐造影见到钡剂反流入胆囊；腹部CT可表现出Rigler三联征：肠袢扩张、肝胆管积气、胆囊与十二指肠壁分界不清。此外，还需行MRCP来检查胆总管内结石的相关情况。因此，对年龄65岁以上的患者，既往胆囊结石且未行手术治疗者出现肠梗阻相关症状时，应完善以上相关检查，有助于疾病的诊断及治疗方案的确定。
胆囊十二指肠瘘合并胆石性肠梗阻的患者通常年龄较高，常合并心、脑、肺功能下降，除此之外多有糖尿病、高血压等基础疾病，早期若无明显梗阻症状时易被忽视而延误诊断，其病死率可高达25%[5]。因此，本病一经诊断,原则上应早期积极手术治疗。手术治疗的原则是切除病变胆囊、取出结石、瘘管切断、修补十二指肠瘘口,并根据术前术中情况探查胆总管或行胆肠内引流[6]。手术可分为：(1)一期单纯性肠切开取石和(或)二期胆道手术。此方案适用于全身条件差，合并基础疾病多的老年患者，但由于未解除内瘘、未切除胆囊，胆石性肠梗阻仍有可能复发；(2)一期肠切开取石加胆囊切除和瘘口修补。此方案适用于年龄较小，一般情况较好的患者。与前者相比，后者术后伤口感染、消化道出血等并发症较多，且手术风险较高[7]。本例患者入院后即给予静脉高营养支持、奥美拉唑抑酸、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、盐酸消旋山莨菪碱解痉、异甘草酸镁保肝、氟比洛芬酯镇痛、口服橄榄油润滑胃肠道、口服消炎利胆片及牛磺熊去氧胆酸利胆、开塞露灌肠等保守治疗，2 d后患者腹痛明显缓解，且食欲
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