附件1
2020-2021学年度儋州市家庭经济困难学生认定申请表
学校_____________________________ 年级__________ 班级__________ 学籍号___________________ 院（系）_________________________________________ 专业____________________________________
姓名 性别 民族 身份证号 学生手机号码 在校期间月平均生活费用： ________元/月。 学生 基本 情况 户籍 地址 家庭 住址 ________省（自治区、直辖市）________市_______县（区）_________镇（街道） ________村（居委会）________庄（小区）________（门牌号） ________省（自治区、直辖市）________市________县（区）________镇（街道） ________村（居委会）________庄（小区）________（门牌号） 年龄 家长手机号码 工作（学习）单位 个人年 健康 收入(元) 状况 家庭人口数 与学生 关系 家庭成员情况(共同生活人员) 姓 名 家庭经济困难类型（可附相关证明材料）
□因自然灾害致贫（遭受自然灾害） □因病致贫（家庭主要成员长期患重病） □因突发意外致贫（遭受突发意外事件） □因劳动能力弱致贫（家庭成员因残疾、年迈等原因导致劳动能力弱） □因负担较重致贫（家庭因赡养老人、抚养子女、教育支出等原因导致负担较重） □因低收入致贫（家庭收入较低） □其他原因导致家庭经济困难 第1页共2页
家庭主要收入来源:______________________________________________________________。 家庭人均年收入:________元。 影响家庭经济状况有关信息 家庭遭受自然灾害情况：_________________________________________________________。 家庭遭受突发意外事件：_________________________________________________________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_________________________________________。 家庭成员失业情况：_____________________________________________________________。 家庭欠债情况：_________________________________________________________________。 其他情况：_____________________________________________________________________。 本人承诺以上所填写资料真实，并同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核对，如有虚假，愿承担相应责任。 个人承诺人（年龄不满18周岁的学生由其家长或监护人承诺）签名： 承诺 年 月 日 认定结果：□特殊困难□一般困难 □不困难 评议小组组长签名： 年 月 日 经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后， □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见，调整为：______________________。 认定工作组组长签名： 年 月 日 □同意。 □不同意。 经学生所在认定工作组提请，本机构认真核实， □同意认定工作组意见。 □不同意认定工作组意见，调整为：______________________。 （加盖公章） 资助机构负责人签名： 年 月 日 班级 评议 意见 家庭经济困难认定情况 认定 小组 意见 学校学生资助管理机构意见 学生资助工作领导小组审批 填表说明：
（加盖公章） 年 月 日 1.本表是学生在申请家庭经济困难认定时必须提交的证明材料，学生（监护人）要如实填写，并对填写内容真实性负责。
2.本表可复印，各市县和省属学校可根据认定流程对本表进行修改。 3.家庭成员“健康状况”主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。 4.“班级评议意见”栏要具体说明导致家庭贫困的原因。
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家庭经济困难学生认定申请表
