第十二章 自身免疫性溶血性贫血 及其实验诊断
一、自身免疫性溶血的检验及其应用 二、自身免疫性溶血性贫血的实验诊断
一、自身免疫性溶血的检验及其应用
1.免疫性溶血性贫血的定义和分类 免疫性溶血性贫血是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝脏内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。免疫性溶血性贫血的分类见下表。 免疫性溶血性贫血的分类
分类 自身免疫性溶血性贫血 温反应性抗体型 冷反应性抗体型 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿症 药物免疫性溶血 同种免疫 新生儿溶血症 血型不合输血
2.抗人球蛋白试验 包括直接（DATG）法和间接（IATG）法。
（1）原理：用于检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体（IgG）。分为检测红细胞表面有无不完全抗体的直接抗人球蛋白试验（DAGT）和检测血清中有无不完全抗体的间接抗人球蛋白试验（IAGT），以前者最常用。
直接试验应用抗人球蛋白试剂[抗IgG和（或）抗C3d]与红细胞表面的IgG分子结合，如红细胞表面存在自身抗体，出现凝集反应。
抗体型别 通常为温抗体，IgG为主 以温抗体IgG为主，少部分IgA、C3 通常为IgG、补体 几乎均为IgM 一般为IgG 免疫复合物型、IgG、IgM等 ABO、Rh、MN型 ABO、Rh型
抗人球蛋白直接试验原理示意图及结果观察（玻片法）
间接试验应用Rh（D）阳性O型正常人红细胞与受检血清混合孵育，如血清中存在不完全抗体，红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出现凝集。
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抗人球蛋白间接试验原理示意图及结果观察（试管法） 结果：健康人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。
（2）临床意义：阳性见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿、药物致免疫性溶血性贫血、输血引起溶血性贫血和新生儿同种免疫性溶血性贫血。阴性不能排除免疫性溶血性贫血。 3.冷凝集素试验
（1）原理：冷凝集素为IgM类完全抗体，在低温时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集。凝集反应的高峰在0～4℃，当温度回升到37℃时凝集消失。 参考值：正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价＜1:32（4℃）。
（2）临床意义：阳性见于冷凝集素综合征（＞1:1000），支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过1:1000。 4.冷热溶血试验
（1）原理：阵发性寒冷性血红蛋白尿症患者血清中有一种特殊的冷反应抗体（Donath-Landsteiner抗体），在20℃以下（常为0～4℃）时与红细胞结合，同时吸附补体，但不溶血。当温度升至37℃时，补体激活，红细胞膜破坏而发生急性血管内溶血。 结果：阴性。
（2）临床意义：阵发性寒冷性血红蛋白尿症患者呈阳性，D-L抗体效价可高于1:40。病毒感染可出现阳性反应。
二、自身免疫性溶血性贫血的实验诊断 1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA）
（1）血象：红细胞和血红蛋白：急性型迅速下降，红细胞甚至可低至0.8×10/L，血红蛋白降至20g/L；慢性型Hb多在40～80g/L。周围血片红细胞呈小球形，表面凹凸不平，可见红细胞自身凝集、碎片，偶见红细胞被吞噬现象，常见有核和嗜多色性红细胞。网织红细胞增多，可超过10%。白细胞常增高，急性型可超过50×10/L，慢性型可更高，两型也都可减少。急性溶血期有早、中、晚幼粒细胞出现，甚至并发类白血病反应。部分患者血小板减少。
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温抗体型自免溶贫患者外周血中可见球形红细胞
温抗体（主要）与红细胞结合 抗体Fc端构型变化 易被吞噬细胞所吞噬破坏或部分吞噬成为球形细胞最后在脾索内被破坏。
温抗体型自免溶贫球形红细胞形成机制示意图
（2）骨髓象：骨髓粒红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。再障危象发生时，全血细胞减少，迁延数周。
（3）抗人球蛋白试验：是本病重要的诊断方法，最好同时作直接和间接法。直接法的意义更大，具有半定量测定价值，可作为病情程度变化和随访的指标。临床上常分为三型：①多数是抗IgG及抗C3型，预后差，治疗困难；②抗IgG型；③少数是抗C3型，预后好。抗IgA型偶见。
间接试验用正常O型或Rb（D）或与被检者（ABO）同型红细胞检测患者血清中游离的自身抗体或补体，发生凝集为阳性。
直接抗人球蛋白试验阴性，并不能排除AIHA的诊断。遇可疑结果应重复检测。 另外，红细胞脆性试验阳性，自身溶血试验阳性，且能被ATP纠正。
2.冷凝集素综合征（CAS） 冷凝集素综合征又名冷凝集素病，是另一种自身免疫性溶血性贫血。 （1）血象：血片红细胞大小不等、异形、嗜多色、红细胞呈缗钱状及自身凝结现象，制备血片特别困难。网织红细胞增高，有时也可下降。
（2）骨髓象：骨髓增生活跃，幼红细胞增生显著。
（3）冷凝集素试验：阳性，抗体几乎均为IgM，抗体效价甚至高至少1:1000～1:16000，但也有报告IgG或IgA增高，故广谱抗人球蛋白直接反应是阳性。
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2017年主管检验技师考试临床血液学检验讲义第十二章自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断
