病例分析部分——脑血管疾病
概述
考纲要求：脑出血、脑梗死
技能不考，但笔试要求的。 硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷 短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。 具箱——脑血管疾病常用检查项目
一般常规检 查 心电图检查 影像学检查 神经系统专
血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查 - 头颅 CTA（ CT 血管造影）、 MRA（核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、 DSA、 TCD（经颅多普勒超声）【脑血管疾病】 科检查 脑脊液常规及生化 工具箱——脑血管病治疗原则 一般治疗 监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便道畅 脑出 对症治疗 血 脑梗 降低血压，以防再次或继续出血（抗纤溶治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露 醇等静注） 抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋溶栓（ 栓子一般不溶栓 6 小时内八版 P183）心源性 外科治疗 必要时手术治疗 并发症防 治
感染、应激性溃疡 二级预防，康复锻炼 预防 脑出血
一、诊断公式
脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑 CT 高密度灶
、
病因 好发 病因及临床特点
高血压病合并动脉粥样硬化（最常见） 脑出血发生在基底节（壳核和丘脑）及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹 动脉 基底节区出血 三偏征 交叉瘫＋针尖样瞳孔 共济失调 四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔 临床表 现
脑桥出血 小脑出血 脑室出血 第 1 页
三、注意事项
1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。 2. 考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅 议考生同第 3 站内容一同复习。
例男性， 58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力 1 天。
患者 1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力 ，尚能听懂他人言语， 但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大 小 便失禁，急诊就诊。头颅 CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。
CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建
查体： T 36.8 ℃ P 88 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 200/105mmHg。嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘 蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性 浊 音阴性，双下肢无水肿。
专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 右侧鼻唇沟浅，口角左偏， 伸 舌右偏，右侧上下肢肌力分别为 1 和 2 级。右侧偏身痛觉减退，右侧 Babinski 征（＋） ，颈软，脑膜刺激 征阴性。
实验室检查：血常规： Hb 128g/L，WBC7.8×10/L，N 0.70 ， L 0.30 ，Plt 150×10 /L 。肝、肾功能 正常。 一、初步诊断 4 分
1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答 侧”扣 0.5 分） 3 分
2. 高血压 3 级很高危 1 分 二、诊断依据 4 分
左侧基底节出血”或
左侧豆状核出血”均得
9
9
3 分，未答出
1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血
突发言语不清、右侧肢体无力。 （1）
1 分 右侧肢体偏
Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。 1 分2. 1 分
嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫， 瘫、右侧 （2） 分
头颅 CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。 （3）
高血压 3 级很高危： BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。 三、鉴别诊断 4 分 1. 脑梗死 2. 蛛网膜下腔出血
1.5 分 1.5 分 1 分
3. 脑肿瘤
四、进一步检查 4 分
1. 头颅 CTA、 MRA或 DSA检 查。 1 分
2. 必要时复查头颅 CT 或 MRI（条件允许时）。 1 分 3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。 1 分 4. 心电图检查。 1 分 五、治疗原则 6 分
1. 监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。 1 分
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2. 保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。 1 分 3. 预防控制脑水肿、降颅压治疗。 1 分 4. 平稳控制血压。 1 分
5. 维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。 0.5 分 6. 必要时手术治疗。 0.5 分 7. 脑保护治疗。 0.5 分 8.
康复治疗 。 0.5 分 脑梗死
、诊断公式
脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑 CT 低密度灶（急诊 CT 阴性） 特点 病 因 治疗上 老年人＋动脉硬化＋安 脑 血 静起病 栓 形 成 脑 栓 房颤或心脏瓣膜病病史 塞
抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋溶栓（ 6 小时内八版 P183） 抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋心源性栓子一般不 溶 栓（八版神经病学 P185 ）
、
病 因
病因及临床特点
动脉粥样硬化为最常见病因 本病好发 50 ～60 岁中老年，起病急，多在休息或睡眠中发病 发 病 病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧 Horner 征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍 颈内动脉闭塞综合征 临 床 大脑中动脉闭塞综合征 表 现 延髓背外侧 （ Wallenberg ）综合征
和偏盲等；急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍 主干闭塞时出现三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感 觉障碍和偏盲 脑干梗死中最常见的类型，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障 碍、同侧 Horner 征、吞咽困难和声音嘶哑、同侧小脑性共济失调 等 三、注意事项 如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总 结 给大家，提醒考生注意。
例男， 67 岁。左侧肢体乏力、麻木 3 天。
患者于 3 天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、 头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。 1 天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口 角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅 CT 提示右侧顶叶及右侧基底节 -放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮 酒 30 余年，目前已戒酒，吸烟 30 余年，每天约 3 包烟。
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