临床实习技能操作考核
评分标准
集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
临床实习技能操作 考核评分标准
菏泽市中医医院
目 录
(一)内科部分（总分200分） ． 必考项目：
1.内科病史询问、体格检查评分标准(50分)……………( ) 2.内科病历质量评分标准(50分) ……………………… ( ) 以下任选一项(100分)
1.胸腔穿刺术评分标准 附参考答案………………( )
2.腹腔穿刺术评分标准 附参考答案………………( ) 3.腰椎穿刺术评分标准 附参考答案………………( ) 4.骨髓穿刺术评分标准 附参考答案………………( ) 5.心肺复苏术评分标准 附参考答案………………( ) 6.肌肉注射法评分标准 附参考答案………………( ) 7.静脉抽血法评分标准 附参考答案………………( ) 8.静脉输液法评分标准 附参考答案………………( ) 9.氧气吸入法评分标准 附参考答案………………( ) 10.穿、脱隔离衣评分标准 附参考答案………………( )
内科病历质量评分标准
学校 班级 姓名 成绩 内容 格式 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈3 3 述者、联系人、可靠程度)缺一项扣分，重要缺项扣分 确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状5 5 扣1-2分)，不超过20个字能导致第一诊断 起病具体时间，症状出现要准确记录 现 病 史 疾病的发生、发展及演变程要清楚 10 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 鉴别诊断的阴性症状记录 起病以来的一般情况及诊治过程 既往史 个人史 既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史 出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接2 触史、冶游史、吸毒史等) 2 l 2 3 2 2 2 2 主诉 月经、生育及 1 月经、生育、婚姻状况 婚 姻史 家族史 体 格 检 查 1 一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、 发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结） 头颈部 1 6 胸部(心脏2分、肺2分、其他1分) 诊断 处理 书写 腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾分、 其他分） 脊柱、四肢及神经系统 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 开出长期、临时医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查 l l 2 1 5 5 3 4 4 2 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 主考教师签名： 年 月 日
内科病史询问、体格检查评分标准
学校 班级 姓名 成绩 内容 病 史 询 问 总分 10 细则要求说明 仪表、神态、语言技巧 取得患者家属配合的能力 询问顺序及条理性 症状询问详尽 病史无遗漏 体 格 检 查 30 准备工作 一般情况 头部颈部 淋巴结 胸部一般情况 肺 心 腹部一般情况 肝 脾 肾 四肢 神经系统 顺序和态度 提 问 10 1、 2、 分值 2 1 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 l 2 5 5 实得分 备注 注：1．时间安排：病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟
2．分数计算：病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。
主考教师签名： 年 月 日
胸腔穿刺术评分标准
学校 班级 姓名 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 向患者家属说明目的意义，签知情2 同意书 核对患者床号、姓名、性别、年龄， 2 嘱患者排尿 了解病变部位(阅胸片、视触叩听) 2 l4 体位准备：取反椅坐位或取半卧位 2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁 骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线 7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可6 用 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记） 胸穿包、无菌手套 2 6 3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布 2 2％利多卡因，5ml注射器 2 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌5 手套 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻 10 醉 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手 持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢 刺入，当针头抵抗感突然消失时， 60 表示已达胸腔，接上50ml针筒， 20 松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如 多次抽取，应于脱下针筒前将血管 钳夹住以防空气进入胸腔） 助手协助固定针头 5 抽液毕拔针，针眼涂上3％碘酒并 5 盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定 整理用物，填写检验单并送检 5 术后严密观察并做好记录 5 1、 2、 lO 10 准 备 用物 操 作 程 序 与 步 骤 提问 20 注：提问题目附后备选
主考教师签名： 年 月 日
临床实习技能操作考核评分标准
