医师定期考核表
（适用于一般程序）
姓名： 性别： 年龄： 学历： 毕业学校： 专业技术职务： 医师基本信息执业类别: 执业起始时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称： 考核周期： 年 月至 年 月 考核信息 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 完成工作数量： □合格 □不合格 完成工作质量： □合格 □不合格 考核意见总评：□合格 □不合格 医师注册执业机构（公章） 年 月 日
□ 合格 □ 不合格 职业道德评定 医师注册执业机构（公章） 年 月
日 测评方式： 考核意见考核结果 业务水平测评 考核结论： □合格 □不合格 理论知识考试：□合格 □不合格 技能知识考核：□合格 □不合格 测评结果： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日
对工作成绩的复核意见： □同意 □不同意 对职业道德的复核意见： □同意 □不同意
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。
医师定期考核表Ⅱ
（适用于简易程序）
姓名： 性别： 年龄： 学历： 毕业学校： 专业技术职务： 医师基本信息执业类别： 执业起始时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称： 考核周期： 年 月至 年 月 考核信息 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： □ 具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录 □具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录 良好行为记录： 适用简易程序理由 医师注册执业机构（公章） 年 月 日
医师定期考核表
