幸福路小学学生暑假期间行踪和健康情况排查表 姓名 入校当日体温及健康状况 （8月31日） 郑州家庭住址 日期 8月17日 学生开学前14天身体状况（体温、症状等） 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 家庭成员 父亲姓名 母亲姓名 其他家庭成员 （与孩子密切接触者） 健康状况 体温℃ 现位置 班级 性别 日期 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月 30日 健康状况 健康状况 体温℃ 现位置 身份证号 出生年月 暑假期间去向(无外出不填): 省外 省内 何时出发 外出陪同人员 假期期间有无接触来自疫区人员 本人或家属是否被隔离、被确诊 本人居住所在社区是否有确诊病例 何时返回 途经停留地点 交通工具
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
签名： 监护人签名： 班主任签名：
2024 年 8 月15日
注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自暑假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写说明；5、此排查表需开学第一天，上交班主任处。
幸福路小学学生返校健康承诺书
姓名： 班级： 身份证号：
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：
一、本人近期（自今日起前14天内）无到过疫区、有病例报告的村（社区），无接触过新型冠状病毒感染者，无接触过来自疫区或有病例报告的村（社区）发热或有呼吸道症状的患者。
二、本人目前身体健康且近期内（自今日起前14天内）没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
三、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进行健康监测，当出现发热（体温）37.3C°、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。
四、疫情期间所有家庭成员不到疫情中高发地区。
五、疫情期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权进行纪律处分并据实报警。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。
承诺人： 监护人：
2024年 月 日
幸福路小学秋季开学学生入校健康排查表(1)(2)(1)
