2018年xx科上半年质量分析总结
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年xx科上半年医疗质量运行情况总结如下：
一、2018年上半年医疗质量控制指标完成情况 平均入院出院月份 住人数 人数 院日 1月 2月 3月 4月 5月 6月
1 8 8 6 7 人均 费用 药占比 耗占 比 抗菌药物使强度 21.31 病床使用率 门诊人次 手术台次 11 9 7 8 13 8 住院超30天 0 2 1 1 1 0 3857.98 49.46% 4.16% 47.44% 4.03% 46.29% 3.8% 22.69 135.11% 1697 93.13% 2015 23.02 116.63% 1835 15.41 107.31% 1753 14.89 113.08% 1894 20.9 89.23% 1860 48.71% 3.81% 49.96% 3.82% 29.89% 3.34% 7 4072.76 7 3774.34 1、平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析
我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
2018年上半年我科住院超30天共5例。 住院超过30天原因分析：
改进措施
1.加强培训，提高低年资医师的诊疗水平 2.加强医患沟通
3.完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院 4.对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识
5.加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
2、合理用药分析
1）存在问题：
药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。
2）原因分析
个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。
出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。
必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。
规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 二、病历书写质量
上半年病历抽查甲级病历率汇总
甲级率（%） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 科室平均甲级率 肾内科 100 100 100 90 100 100 98.3 科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：
1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 2.病程记录年、月、日出现错误 3.运行病历书写不及时
4.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 5.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
6.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
7.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍 8.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
9.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事 原因分析
1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱
病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重
要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 2.相关记录不够全面
死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结在病历书写中未体现重要医疗行为。 3.责任心不强
个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 4.医生知识面和经验不足
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 5.病历书写人缺乏基础训练
低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 6.二级质控未完全发挥质控职能
在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 改进措施
1.要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
2.加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
4.通过对运行病历各种记录、病历内容的审阅，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。 三、临床路径执行情况
2018年肾内科上半年临床路径汇总表
路径名称 总数 应入数 实入数 入径率 96 588 12 86 575 12 89.58% 97.79% 完成数 完成率 56 493 65.12% 85.74% 75.00% 退出数 退出率 29 77 3 33.72% 13.39% 25.00% 未入数 变异率 10 13 0 1.04% 肾病综合征 781 慢性肾衰竭 781 腹膜炎 781 100.00% 9
存在问题：
1.完成例数与退出例数总和与入径总数不符
2.不能严格按表单执行，变异多，完成率出现下降趋势 3.变异未在病程中记录
4.特殊、重大检查检验在病程中无记录无分析 原因分析：
1.少数病历未点击完成
2.尿毒症患者并发症多，易发生病情变化，部分患者因住院日超时退出导致完成率下降
3.主管医生不重视病历书写 整改措施：
1. 规格临床路径使用，定期培训科室人员，提高对临床路径的认识
2018科室上半年医疗质量分析总结
