: XXXX 性别:男 年龄:49岁 民族:汉族 职业：务农 婚姻：已婚 出生地：XXXXXXX 国籍：中国 ： XXXXX 出生日期：1966-02-17 家庭住址：XXXXXXX 联系：XXXXXXXX 城镇医疗 □√ 职工医疗 □ 自费 □ 其它 □ 联系人：XXXX 关系：本人 地址：XXXXXXXX 联系：XXXXXXX 入院日期：2015-07-27 09：30 记录日期：2015-07-27 10：00 发病节气：大暑后4天 病史述者：XXXX 可靠程度：可靠 患者与家属签字： 入 院 记 录 主诉：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。 现病史：患者2年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕吐，语声低微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。 既往史：平素体健。否认高血压病史,否认“糖尿病史”等病史，否认“结核、疟疾、伤寒”等传染病病史，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，其他系统回顾无明显异常，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无不良爱好。 婚育史：已婚，育有子男，配偶及子女体健。 家族史：家族回顾无遗传病史及遗传病史。 望 闻 切 诊 患者发育正常，营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，言语清晰，舌质淡，苔白厚，脉滑。 体 格 检 查 T 36.4℃ P 78次/分 R 21次/分 BP l30/71mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无颈静脉怒，气管居中。胸廓对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，语颤正常，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动位置和围正常，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率65次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧，肝脾未及肿大，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 专 科 检 查 C4-7棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（+），压顶试验（+），引颈试验(+),旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20°、后伸：30°，侧弯：30°。 辅 助 检 查 2015-07-27 血常规：WBC:7.5×109/L N:5.5×109/L L:1.3×109/L RBC:4..4×1012/L HGB:137g/L PLT 224×109/L。 2015-07-27 随机血糖：6.5mmol/L。 2015-07-27 尿常规示：尿胆原+1，白细胞+1。 2015-07-27 颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外） 2015-07-27 心电图：窦性心律。正常围心电图。 初步诊断： 中医诊断： 眩晕 肾精不足（太阳膀胱经证） 西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症 2、颈椎骨质增生 医师签名： 日期： 首 次 病 程 记 录 2015-07-02，10：00 患者，XXXX，男，49岁，已婚，农民，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。于2015-07-27,09：30入院。 病例特点： 1、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。 2、患者2年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕吐，语声低微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。 3、T 36.4℃ ，P 78次/分，R 21次/分，BP l30/71mmHg。头晕眼花，颈项僵直，不能站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕恶。位置性眩晕（+），压顶试验（+），引颈试验(+),旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20°、后伸：30°，侧弯：30°。 4、辅助检查：血常规：WBC:7.5×109/L N:5.5×109/L L:1.3×109/L RBC:4..4×1012/L HGB:137g/L PLT 224×109/L。随机血糖：6.5mmol/L。尿常规示：尿胆原+1，白细胞+1。颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常围心电图。 初步诊断： 中医诊断：眩晕 肾精不足（太阳膀胱经证） 西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症 2、颈椎骨质增生 诊断依据： 中医辨病辨证：本病属于中医“眩晕”畴。 1、病因：痰湿。 2、病机：该患者为男性49岁，年老体弱，脾为生痰之源，饮食失节，劳倦过度，致脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，致清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，发为眩晕。舌质淡，苔白厚，脉滑。 3、病性：本虚标实。 4、病位：头颈。 西医诊断依据： 1、病史：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。 2、症状、体征：头晕眼花，颈项僵直，不能站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕恶。位置性眩晕（+），压顶试验（+），引颈试验(+),旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20°、后伸：30°，侧弯：30°。 3、辅查：血常规：WBC:7.5×109/L N:5.5×109/L L:1.3×109/L RBC:4..4×1012/L HGB:137g/L PLT 224×109/L。随机血糖：6.5mmol/L。尿常规示：尿胆原+1，白细胞+1。颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常围心电图。 鉴别诊断： 中医鉴别：与中风相鉴别，临床以突然昏仆不省人事，伴口舌不利，偏身麻木等症状为主。眩晕绝无不省人事，半身不遂，口舌不利等症状，故可容易鉴别。 西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。 诊疗计划： 1、给予中医科二级护理。 2、给予中成药舒血灵注射液静脉滴改善循环 ，骨肽增加骨密度等，克林消炎。 3、电针中频治疗，颈部夹脊穴及头部相关穴位，随症调整，针灸处方及刺灸方法： 风池、风府、百会、太阳、关、头维、丰隆、中脘、阴陵泉等穴位，毫针刺，平补平泻法。得气后，接上电针仪，疏密波30分钟。针后施以中药塌渍。 4、中医治则治法：澡湿祛痰，健脾和胃。 中药治疗予桂枝根汤加减主之。 党参20g 茯苓20g 白术20g 根50g 五加皮15g 续断20g 杜仲20g 桂枝10g 白芍20g 全虫10g 玄胡20g 当归10g 独活12g 桑寄生30g 补骨脂15g 骨碎补15g 鹿衔草20g 川芎12g 丹参15g 甘草6g 水煎服，取汁600毫升，分3次温服，每次服200ml，每日1剂。 医师签名： 2015-07-28 8：30 XXXXXX医师查房记录 XXXXX医师今晨查房时指出：该患者为一男性，49岁，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，斜，半身不遂，言语斜，半身不遂，言语
颈椎病(专科)入院记录
