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校舍安全定期检查维修记录表
学校（盖章） 宝应县射阳湖镇水泗小学
2014年 8月 25日
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表一：校舍安全定期检查维修纪录
序号 建使结层幢号 成年用功能 构 次 份 功1 教学楼 002 2能室 2 警卫室 002 23 4 5 6 7 8 厕 所 002 2仓 库 012 2 警卫 厕所 存物 砖混 砖混 砖混 砖 4 1 1 1 检查结果 外内梁结屋墙 墙 柱 构 面 栏杆扶栏 门窗玻璃 分管领导签名： 年 月 日 检查人员签名： 年 月 日 隐患处理结果 本次检查小结 9
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9 表四：校舍安全定期检查维修纪录（体育器械）
序体育 器械 室基基部部连名称 天场露内场座牢座松件完件损接件牢地 馆 固 动 好 坏 固 篮球架 乒乓球台 大型玩具 其 他 放置位置 检查结果 连接件松动 9
措 施 拆暂立除 停使用 即维修 更换修 复日期 本次检查小结 号 检查人员签名： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年 月 日 隐患处理结果 分管领导签名： 年 月 日
校舍安全检查维修记录
