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1.部门： 工作班组： 2.工作负责人（监护人）姓名：
3.工作班人员姓名： 共 人（包括工作负责人） 附页： 张
4.工作地点和工作内容: 5.计划工作时间： 年 月 日 时 分开始，
年 月 日 时 分结束。 6.必须采取的安全措施 （由工作票签发人填写） 7. 措施执行情况 （由值班负责人填写） 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分
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接票人（值班负责人）签名： 年 月 日 时 分
8.运行值班人员补充的安全措施 （由值班负责人填写） 9.补充措施执行情况 （由值班负责人填写） 10.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分
值班负责人： 月 日 值长： 月 日
11.上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。
工作许可人： 工作负责人：
12.工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。
工作票签发人： 工作许可人（值班负责人）： 13.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。
值长： 工作许可人： 工作负责人：
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14.工作结束：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 工作许可人：
15.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作: 允许恢复工作时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 16.备注： 17.评价情况：经检查本票为 票 ，存在 问题，已向 指出。
检查人： 年 月 日
附录二：
机械工作票安全措施附页
部门： 班组： 工作票编号：XXXXX 6.必须采取的安全措施 （由工作票签发人填写） 7.措施执行情况 （由值班负责人填写） 可编辑
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工作票签发人： 年 月 日 8.运行值班人员补充的安全措施 （由值班负责人填写） 9.补充措施执行情况 （由值班负责人填写） 可编辑
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值班负责人： 工作许可人：
附录三：
机械检修工作停电联系单
编号：XXXXX
工作票票号 停电设备名称(包括应拉开的开关、刀闸和熔丝等) 机械工作申请人(班长) 值班负责人 (值长) 电气值班负责人 (值长) 月 日 申请停电时间 时 分 停电措施 执行完时间 月 日 时 分 可编辑
热力(水力)机械工作票实施细则
